ПРИМЕНЕНИЕ ГЕПАРИНОВ В КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ

Инструкция по применению

Гепарин – высокомолекулярное соединение с массой 16 000 Дальтон, которое вырабатывается тучными клетками (тканевые базофилы) крови вместе с гистамином и другими биологически активными веществами.
Механизм действия гепарина связан с блокированием факторов свертывания крови, активацией антикоагулянтной системы (за счет взаимодействия с антитромбином III, функция которого возрастает в 700 раз). Таким образом удлиняется время плазменного гемостаза, уменьшается формирование тромбов.

Свойства препарата зависят фракции:

• низкие – препятствуют образованию тромбов;
• средние — вызывают гипокоагуляцию, удлиняют протромбиновое время;
• высокие – обладают антиагрегантными свойствами, уменьшают «слипание» тромбоцитов.

Кроме того, Гепарин обладает другими фармакологическими действиями, что обуславливает широкое применение в практике:

• противовоспалительное и иммуносупрессивное – подавляя реакции «антитело-антиген», активацию системы комплемента;
• антиагрегантное – «разжижение» крови;
• гипогликемическое — за счет повышения активности инсулина, уменьшая уровень сахара в крови;
• противоаллергическое: гепарин выступает антагонистом гистамина – основного медиатора аллергии;
• антиатеросклеротическое за счет снижения концентрации холестерина и бета-липопротеидов в плазме крови;
• усиливает секрецию гормонов щитовидной железы;
• диуретическое (слабое мочегонное).

Широкий спектр действия препарата требует осторожного применения в связи с тяжелыми осложнениями.

Медикамент не проникает через фетоплацентарный барьер, что делает Гепарин средством выбора для лечения тромбоза у беременных.

Показания к использованию

Инструкция по применению Гепарина предполагает использование препарата в следующих случаях:

Кроме того, медикаментозное средство используется для промывания катетеров, которые устанавливаются для длительного венозного доступа.

В медицинской практике чаще всего используется нефракционированный (цельный) гепарин. Однако существуют современные препараты – низкомолекулярные аналоги, которые часто применяют для профилактики тромбообразования у пациентов с острой или хронической почечной недостаточностью на гемодиализе (Эноксипарин, Фраксипарин).

Состав и лекарственные формы

Препарат выпускается для парентерального (флакон с раствором для инъекций) и наружного применения.

Состав средства в зависимости от формы представлен в таблице.

Пероральной формы для внутреннего приема (таблетки, капсулы, сироп) с гепарином не существует, поскольку активная молекула разрушается ферментами пищеварительного тракта до того, как успеет попасть в кровоток.

Дозировка и способ употребления

Подбор эффективной дозы препарата, способа введения и длительности курса зависит от патологии, возраста и веса человека. Наиболее часто в стационарном лечении назначаются подкожные уколы Гепарина, которые применяются в дозировке:

• при инфаркте миокарда – 7500 ЕД 3 раза в сутки или 10000-12500 ЕД 2 раза в сутки;
• предоперационная профилактика тромбоэмболических осложнений по 2500-4000 ЕД за 2 часа до вмешательства, и каждые 6-8 часов после.

Техника подкожной инъекции (чаще всего – в область живота) подразумевает использование специального шприца («инсулинового») для точности дозировки с введением иглы под углом 30°.

Внутривенное введение жидкости используется для оказания неотложной медицинской помощи при:

• венозных и артериальных тромбоэмболиях (легочных, брыжеечных, мозговых, почечных сосудов) по алгоритму до 10000ЕД струйно, затем через дозатор-перфузор 25-40 тысяч ЕД/сутки. Для детей необходимая доза рассчитывается по весу: первая дозы 50 ЕД/кг, потом — 20ЕД/кг/час.
• ДВС-синдром (фаза гиперкоагуляции) – вводить 2500-4000 ЕД/сутки.

Парентеральные манипуляции делают врач или средний медицинский персонал.

Местное использование препарата (гель, мазь) назначается пациентам с патологиями поверхностных сосудов (варикоз, тромбофлебит, тромбоз геморроидальных вен). Особенности применения:

• средство наносят тонким слоем на кожу 2-3 раза в день;
• при геморрое – вводят с помощью марлевого тампона или под повязку (при наружном расположении узлов);
• длительность местной терапии определяет лечащий врач, чаще до 3 недель;
• нельзя наносить на поврежденную кожу (рану), слизистые оболочки и в области гнойного воспаления.

Для предотвращения передозировки и эффективности подобранного количества используется контроль коагулограммы, специфический показатель – АЧТВ (активированное частичное тромбопластиновое время).

Противопоказания

Выраженное антикоагулянтное действие препарата и влияние на другие органы и системы формирует перечень состояний, при которых гепарин противопоказанный:

• 
  геморрагические диатезы: тромбоцитопатия, тромбоцитопения, васкулиты (патологии сосудов), гемофилия;

• повышенная чувствительность (аллергическая реакция) на компоненты препарата;
• язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки;
• злокачественные новообразования;
• геморрагический инсульт или травмы центральной нервной системы;
• эндокринные патологии щитовидной железы (с осторожностью у пациентов с сахарным диабетом);
• злокачественная артериальная гипертензии;
• инфекционный эндокардит (из-за повышения риска отрыва тромба с клапана);
• аденома предстательной железы (противопоказание для ректального применения).

Гепарин запрещено колоть в раннем послеоперационном периоде после нейрохирургических, абдоминальных и офтальмологических вмешательств, в случае использования эпидуральной анестезии.

Средство не используется при нарушении правил изготовления или хранения раствора.

Побочные эффекты

Гепарин относится к группе мукополисахаридов животного происхождения с широким спектром фармакологически воздействий, поэтому существует ряд побочных эффектов препарата:

• аллергические реакции: покраснение или сыпь в области нанесения препарата. При парентеральном введении – слезотечение, лихорадка, бронхоспазм;
• головокружение;
• снижение аппетита, тошнота;
• повышенная кровоточивость – петехии на коже;
• желудочно-кишечное, почечное, носовое кровотечение;
• транзиторное выпадение волос (алопеция), остеопороз, артериальная гипотензия (из-за снижения синтеза альдостерона в надпочечниках) – при длительном употреблении;
• повышение активности печеночных ферментов (редко).

Риск кровотечения возрастает при одновременном использовании Гепарина с непрямыми антикоагулянтами (Варфарин, Синкумар), нестероидными противовоспалительными средствами (Аспирин).

Препарат не рекомендовано употреблять с алкоголем, высокими дозами антибиотиков из-за значительного повышения активности печеночных трансаминаз.

Симптом передозировки и их лечение

Использование Гепарина без соблюдения рецептуры, особенно при внутривенном введении, часто сопровождается признаками передозировки в форме кровотечения из желудочно-кишечного тракта, мочевыделительной системы, половых органов, иногда – накожные геморрагические высыпания.

Кроме того, осложнения возможны при накожном использовании на большой площади (например, у детей — от ступни до коленок).

Гепаринизированная плазма в случае интоксикации не склонна к самоликвидации процесса, поэтому требуется специфическая антидотная терапия — 1% раствор протамина сульфата.

Расчет дозы: 1 мг противоядия связывает 100 ЕД гепарина. 50% средства необходимо ввести в первые 90 минут после появления симптомов передозировки, остальное количество в течение 3 часов.

Дополнительно используется патогенетическая и заместительная терапия, при необходимости – переливание плазмы.

Состав

Раствор для инъекций содержит гепарин натрия в концентрации 5 тыс. ЕД/мл. В качестве вспомогательных компонентов в состав препарата входят хлорид натрия, бензиловый спирт, вода д/и.
В 1 грамме геля содержится 1 тыс. ЕД гепарина натрия, а также вспомогательные компоненты: 96%-ный этанол, карбомер, диметилсульфоксид, пропиленгликоль, диетаноламин, метил- и пропилпарабен (добавки Е 218, Е 216), масло лаванды и очищенная вода.

Аналоги и заменители препарата

Современный фармацевтический рынок предлагает ряд препаратов – аналогов Гепарина для местного и парентерального применения:

• гели: Тромблесс, Лиотон 1000, Тромбогель 1000;
• гель-спрей Виатромб;
• мазь: Тромбофоб;
• раствор для инъекций: Гепарин Натрия, Гепарин Лечива.

В кардиологической практике часто используются заменители гепарина – непрямые антикоагулянты, которые помогают бороться с усиленным тромбообразованием при длительном приеме. Для удобства пациента средства выпускаются в форме таблеток – Синкумар, Варфарин, Фенилин, Неодикумарин.

Контроль эффективности для препаратов данной крупы – показатель МНО (международного нормализированного отношения), который необходимо строго проводить по специальной схеме

Фармакологическое действие

Фармакологическая группа: антикоагулянты.

Группа препарата Гепарин, выпускаемого в форме геля: средства для лечения заболеваний ССС.

Группа препарата Гепарин, выпускаемого в инъекционной форме: средства, влияющие на кровь и кроветворение.

Содержащийся в препарате Heparin sodium оказывает антитромботическое действие, замедляет агрегацию и адгезию лейкоцитов, тромбоцитов и эритроцитов; уменьшает спазм стенки и степень проницаемости сосудов; способствует улучшению коллатерального кровообращения.

Выводы

Гепарин – сильное антикоагулянтное средство, которое чаще всего используется в условиях стационара из-за широкого спектра эффектов и высокого риска развития передозировки. Правильно подобранная концентрация препарата применяется при повышенном образовании кровяных сгустков, инфаркте миокарда, инсульте и остальных тромбоэмболических патологиях. Подбор дозы, способа и кратности введения регулируется врачом в зависимости от чувствительности пациента и наличия факторов риска (пожилой возраст, алкоголизм, употребление других средств).

Противопоказания

Гепарин содержащие мази (Гепарин, Гепарин-Акригель 1000 и др.) противопоказаны при гиперчувствительности к содержащимся в них компонентам, а также при заболеваниях, сопровождающихся язвенно-некротическими процессами, и травмах, которые сопровождаются нарушениями целостности кожного покрова.

С осторожностью гель (мазь) Гепарин следует использовать при тромбоцитопении и повышенной склонности к кровоточивости.

Противопоказания к применению инъекционной формы препарата:

• гиперчувствительность;
• сопровождающиеся повышенной кровоточивостью болезни (васкулит, гемофилия и пр.);
• кровотечение;
• расслоение аорты, внутричерепная аневризма;
• антифосфолипидный синдром;
• черепно-мозговая травма;
• геморрагический инсульт;
• неконтролируемая АГ;
• цирроз печени, сопровождающийся патологическим изменением вен пищевода;
• угрожающий выкидыш;
• менструальный период;
• беременность;
• роды (в том числе недавние);
• период лактации;
• эрозивно-язвенные поражения желудка и кишечного тракта;
• перенесенные в недавнем прошлом хирургические вмешательства на предстательной железе, мозге, глазах, желчных путях и печени, а также состояние после люмбальной пункции.

С осторожностью следует назначать инъекции Гепарина пациентам с поливалентной аллергией (в том числе бронхиальной астмой), сахарным диабетом, артериальной гипертензией, активном туберкулезе, эндо- и перикардите, ХПН, печеночной недостаточности; пациентам, которым предстоит проведение стоматологических манипуляций или лучевой терапии; лицам старше 60 лет (особенно женщинам); женщинам, использующим ВМК.

Отзывы

Гепарин — это эффективное и хорошо изученное антитромботическое средство, механизм действия которого заключается в подавлении активности тромбина, катализирующего биотрансформацию фибриногена в фибрин и ряд других реакций в системе гемостаза.

Чаще всего в Интернете обсуждается наружное применение гелевой и мазевой форм препарата. Отзывы о гепарин содержащих мазях и гелях (в частности, отзывы о Гепарин Акригель 1000) в подавляющем большинстве положительные: такие препараты действительно помогают при ушибах, тромбофлебите и геморрое, а также хорошо убирают локализованные инфильтраты.

Взаимодействие

Препараты, блокирующие канальцевую секрецию, непрямые антикоагулянты, снижающие образование витамина К кишечной микрофлорой антибиотики, НПВС, дипиридамол, АСК и прочие снижающие агрегацию тромбоцитов средства усиливают действие гепарина.

Ослаблению действия способствуют: сердечные гликозиды, алкалоиды спорыньи, фенотиазины, антигистаминные ЛС, никотин, этакриновая и никотиновая кислоты, нитроглицерин (в/в введение), АКТГ, тетрациклины, щелочные аминокислоты и полипептиды, тироксин, протамин.

Нельзя смешивать раствор в одном шприце с другими лекарственными средствами.

При местном применении противосвертывающее действие препарата усиливается при использовании геля в комбинации с антиагрегантами, НПВС, антикоагулянтами. Тетрациклин, тироксины, никотин и антигистаминные средства снижают действие гепарина.

Побочные действия

При наружном применении Heparin sodium может вызывать гиперемию кожи и реакции гиперчувствительности.

При введении раствора возможны:

• Реакции гиперчувствительности (лекарственная лихорадка, гиперемия кожного покрова, ринит, ощущение жара в подошвах, крапивница, кожный зуд, коллапс, бронхоспазм, анафилактический шок).
• Головные боли, головокружение, диарея, снижение аппетита, тошнота, рвота;
• Тромбоцитопения (примерно у 6% пациентов), иногда (редко) — с летальным исходом. Гепарин-индуцированная тромбоцитопения (ГИТ) сопровождается: артериальным тромбозом, некрозом кожи и гангреной, инсультом, инфарктом миокарда. В случае тяжелой ГИТ (когда количество тромбоцитов снижается вдвое от первоначального числа или ниже 100 тысяч/мкл) введение гепарина следует незамедлительно прекратить.
• Местные реакции (гематома, гиперемия, боль, изъязвление, раздражение в месте введения, кровотечение).
• Кровотечения. Типичными считаются — из мочевых путей и ЖКТ, в областях, которые подвергаются давлению, в месте введения препарата, из операционных ран. Также возможны кровоизлияния в различных внутренних органах: в ретроперитонеальное пространство, желтое тело, надпочечники и т.д..

На фоне длительного применения Гепарина развиваются приходящая алопеция, остеопороз, гипоальдостеронизм, кальцифицируются мягкие ткани, случаются спонтанные переломы костей, увеличивается активность трансаминаз печени.

Цена Гепарина

Средняя цена уколов Гепарина в украинских аптеках — от 180 до 226 грн (ампулы 5 мл, №5). Купить мазь Гепарин можно в среднем за 35 грн. Цена Гепарин Акригель 1000 в Украине — около 250 грн.

В российских аптеках гепарин натрия в ампулах можно приобрести за 360-550 руб.. Цена геля Гепарин — 260-300 руб.

• Интернет-аптеки РоссииРоссия
• Интернет-аптеки УкраиныУкраина
• Интернет-аптеки КазахстанаКазахстан

ЗдравСити

• Гепарин мазь для наружного применения туба 25 гПАО Биосинтез
  55 руб.заказать
• Гепариновая мазь 25г НижфармAO «Нижфарм»

  66 руб.заказать

• Гепарин-Акрихин 1000 гель для наруж. прим. 1000 МЕ/г туба 50гОАО АКРИХИН

  450 руб.заказать

• Гепариновая мазь 25г n1Алтайвитамины ЗАО

  114 руб.заказать

• Гепарин-Акрихин 1000 гель 1тыс. МЕ/1г 30гАО Акрихин

  332 руб.заказать

Аптека Диалог

• Гепарин-Акрихин гель (гель 1000ЕМ/г 50г)Акрихин АО

  451 руб.заказать

• Гепариновая мазь (туба 25г)Нижфарм АО

  72 руб.заказать

• Гепарин-Акригель (гель 1000ЕМ/г 30г)Акрихин ОАО

  298 руб.заказать

  Читайте также:  Проскар® (Proscar)
• Гепарин (фл. в/в и п/к введ. 5тМЕ/мл 5мл №5)Белмедпрепараты

  1812 руб.заказать

• Гепариновая мазь (туба 25г)Зеленая дубрава

  50 руб.заказать

показать еще

Аптека24

• Гепарин-Дарница 600 ЕД 30 г гель ПрАТ»Фармацевтична фірма «Дарниця», Україна
  62 грн.заказать
• Гепариновая мазь 25 г ТОВ»ДКП Фарм.Фабрика», Україна

  46 грн.заказать

• Гепарин-Индар 5000 МО/мл 5 мл (25000МО) №1 раствор ПрАТ»По виробництву інсулінів»Індар»,м. Київ, Україна

  34 грн.заказать

• Гепарин-Новофарм 5000 МО/мл 5 мл №5 раствор Новофарм-Біосинтез ТОВ, м.Новоград-Волинський, Україна

  256 грн.заказать

ПаниАптека

• Гепарин мазь Гепариновая мазь 25г туба Украина , Житомирская ФФ ООО

  60 грн.заказать

• Гепарин гель Гепарин гель 30г Украина , Дарница ЧАО

  68 грн.заказать

• Гепарин флакон Гепарин р-р д/ин. 5000ЕД/мл 5мл фл. №5 Украина , Фармстандарт-Биолек

  166 грн.заказать

• Гепарин р-р д/ин. 25000ЕД/мл 5мл №1 Украина , ИНДАР

  39 грн.заказать

• Гепарин флакон Гепарин-Новофарм р-р д/ин 5000 МО бут. 5мл. №5 Украина , Новофарм-Биосинтез ООО

  268 грн.заказать

показать еще

Передозировка

Симптомами передозировки при парентеральном применении являются кровотечения различной степени тяжести.

Лечение: при малых кровотечениях, спровоцированных передозировкой препарата, достаточно прекратить его применение. Если кровотечение обширное, для нейтрализации избытка гепарина используют протамина сульфат (1 мг на 100 МЕ гепарина).

Следует учитывать, что гепарин выводится быстро. Таким образом, если протамина сульфат назначен через 30 минут после предыдущей дозы гепарина, его нужно вводить в половинной дозе; высшая доза протамина сульфата — 50 мг.

Посредством гемодиализа не выводится.

Случаи передозировки при наружном применении средства не описаны. Из-за низкой системной абсорбции препарата передозировка считается маловероятной. При длительном применении на обширных поверхностях возможны геморрагические осложнения.

Лечение: отмена препарата, при необходимости применение однопроцентного раствора протамина сульфата (антагонист гепарина).