Симптомы и лечение прободной (перфоративной) язвы двенадцатиперстной кишки

Причины возникновения и факторы риска

Прободная язва 12-перстной кишки не относится к отдельному виду язвенной болезни, а считается ее опасным осложнением, которое характеризуется перфорацией стенок кишечника. Сквозные отверстия пропускают остатки пищи в брюшную полость, что приводит к постоянному раздражению и нарушению бактериальной природы брюшины. На фоне этого происходит инфицирование организма, которое требует немедленной операции.

Проявление острой язвы более характерно для передней стенки дуоденального отростка двенадцатиперстной кишки. Чаще всего раны не превышают размера 3 мм, в редких случаях достигают 10 мм.

Наиболее частой причиной возникновения прободной язвы двенадцатиперстной кишки является несвоевременное обнаружение и бессимптомное протекание простой язвы, которая в результате разъедает стенки кишки до состояния перфорации. К частым признакам обострения болезни относят пренебрежение советами и наставлениями врача, отказ от диеты и вредных привычек. Бывают ситуации, когда перфоративная язва развивается на фоне сезонных обострений: заболевания ЖКТ усугубляются в осенне-весенний период.

Привести к прободению язвы 12-перстной кишки могут следующие негативные моменты:

1. Увеличение кислотности желудочного сока из-за неправильного питания или обострения других заболеваний желудка.
2. Резкие скачки давления.
3. Отказ от диеты и регулярное употребление нездоровой пищи (жареное, жирное, продукты, содержащие вредные химические добавки и красители).
4. Наличие вредных привычек — курение, наркотики, алкоголь.
5. Регулярный прием нестероидных медицинских препаратов, которые оказывают негативное влияние на желудок (Аспирин, Диклофенак, Ибупрофен, Кеторол и др.).
6. Сильное эмоциональное и нервное потрясение.
7. Генетическая предрасположенность.
8. Заражение Хеликобактер пилори.
9. Несоблюдение режима питания при язвенной болезни.
10. Чрезмерная физическая активность после еды.

Дополнительно на истощение и ослабление защитных функций кишечника влияет нарушение гормонального фона и баланса питательных веществ в организме.

Стадии заболевания

В клинической картине заболевания выделяют следующие стадии:

1. Химический перитонит (абдоминальный шок, первичный шок).
2. Бактериальный перитонит (серозно-фиброзный перитонит и системная реакция, период мнимого благополучия).
3. Разлитой гнойный перитонит (тяжелый абдоминальный сепсис).

В целях профилактики образования прободной язвы показаны своевременная диагностика и лечение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

Классификация

Классификация прободения язвы двенадцатиперстной кишки осуществляется по нескольким основным параметрам. По виду выделяют:

• прободение хронической язвы;
• перфорацию острой фазы заболевания.

По типу возникновения болезни различают:

1. Типичное развитие, при котором пищевые массы попадают в полость живота. Заболевание проходит 3 основных этапа — сильнейший болевой шок, за ним следуют период улучшения самочувствия (ложное благополучие), а затем происходит развитие острого перитонита.
2. Атипичное развитие — ему присуще прикрытое прободение, при котором сквозная рана заслоняется другим органом, что, в свою очередь, препятствует вытеканию содержимого кишечника в брюшную полость. Но при этом переработанная пища попадает в сальник или спаечные области, что приводит к кровотечению.

В зависимости от вида заболевания существенно разнятся симптомы и дальнейший ход лечения. Для первого варианта характерны сильные болевые ощущения, которые выражаются даже при пальпации. Во втором варианте из-за прикрытия перфорации симптомы могут характеризовать ряд других заболеваний, что усложняет постановку диагноза.

Как показывает статистика, более чем в 80% случаев прободение происходит в стенках луковицы 12-перстной кишки. Также заболеванию чаще подвергается молодое население, для пожилых людей характерна язва желудка.

Осложнения

Тяжелые послеоперационные последствия появляются тем чаще, чем больше времени прошло с момента начала воспалительного процесса. Из-за отсутствия контроля качественной гигиены брюшной полости возможен ограниченный, локальный перитонит с абсцессами в поддиафрагмальном, подпеченочном, межкишечном, дугласовом пространстве.

Из-за несостоятельности швов на кишке с повторным инфицированием брюшной полости дуоденальным содержимым. Дисфункция кишечной проходимости из-за пареза кишечника или ошибок при операции. Развитие бронхопневмонии по причине вынужденного лежачего положения. Снижение иммунитета из-за соблюдения строжайшей диеты.

Симптоматика

На разных стадиях перфоративной язвы 12-перстной кишки симптомы могут разниться. Для первой фазы характерно вытекание дуоденального содержимого в брюшину, что сопровождается сильным болевым синдромом. В зависимости от силы потока и размера перфорации период может длиться 3-6 часов. Боль способна отдавать в зону малого таза. Если пациент недавно принимал пищу, может возникнуть рвота с частичками желчи и крови. Дополнительно наблюдается снижение пульса и артериального давления, общая бледность и тонус мышц брюшной полости.

Во время второй фазы наступает ложное улучшение самочувствия, показатели приходят в норму, но при этом наступает ощущение жажды, сухости в ротовой полости, язык меняет цвет. На последней стадии состояние пациента ощутимо ухудшается, повышается температура тела, вздувается живот, начинается рвота. При пальпации можно ощутить жидкость в брюшине.

Прикрытое перфорирование

Дуоденальное содержимое забрасывается в брюшину, но эта область скрывается сальником, печенью или кишечником. Выявить можно по следующим признакам:

• небольшой размер сквозной раны;
• малое наполнение органа в момент перфорирования;
• близость сквозной раны к печени, сальнику, кишечнику, желчному пузырю.

Процесс протекает в три стадии:

1. Перфорирование. Фаза характеризуется резкими болями в эпигастрии или вверху живота. Возможен коллапс.
2. Затишье. Уменьшается боль, с мышц снимается напряжение, свободный газ в брюшине отсутствует.
3. Осложнения — местное гнойное воспаление тканей брюшины, реже — разлитой перитонит.

Этот тип перфорации развивается медленно.

Диагностика

Первичный осмотр проводит лечащий врач. Он снимает основные показатели — температуру тела, пульс и давление, проводит внешний осмотр пациента и совершает пальпацию области живота и грудины. Только после этого выдается направление на последующее обследование.

Клинические данные

Сразу же после первичного осмотра доктор назначает ряд клинических исследований, которые включают:

1. Стандартный анализ крови — позволяет выявить лейкоцитоз (при прободении наблюдается сдвиг равенства влево), возрастание скорости оседания эритроцитов и определить зернистость нейтрофилов.
2. Анализ мочи — выявляет повышенное содержание белка, что говорит о нарушении работы внутренних органов.
3. Биохимия крови — при перфорации кишки показывает увеличение количества мочевины, глобулина, билирубина, аланиевой аминотрансферазы и др.

Осмотр с применением пальпации и аускультации

Во время осмотра сложность постановления диагноза заключается в том, что тонус живота и грудного отдела может свидетельствовать о ряде других заболеваний внутренних органов. Явное наличие жидкости в брюшной полости прощупывается только на 3 фазе течения заболевания. На второй фазе и при атипичной форме перфорации можно нащупать опущение кишки при ректальном осмотре.

Рентгенологическая диагностика

Для выявления обострения язвенной болезни применяют рентгенологическое исследование с введением контрастного вещества. Перфорированная язва двенадцатиперстной кишки проявляется в виде дефекта стенки, обнаруживается стеноз (смесь из бария просачивается через отверстие, и это сразу же отображается на рентгене).

Эндоскопическая диагностика

Гастроскопическая процедура слизистой оболочки желудка и кишечника позволяет узнать месторасположения язвы, ее размер и морфологические особенности, дает информацию о наличии кровотечений и рубцевании тканей. При эндоскопическом исследовании можно взять образцы материалов из желудка и дуоденального отдела двенадцатиперстной кишки для биопсии и гистологического исследования.

Для того чтобы найти или исключить инфицирование бактерией Хеликобактер пилори, назначают анализ на полимерно-цепную реакцию и дыхательный тест.

Электрокардиограмма (ЭКГ)

Прободение язвы сопровождается сильными болями в эпигастральной области, похожими на удары ножа. Такие же симптомы характерны для инфаркта, поэтому в целях исключения одного из заболеваний лечащий врач может назначить ЭКГ. Она помогает оценить изменения в миокарде. При перфорации язвы кишечника полученные данные не меняются. Такое исследование дает результаты только на вторые сутки после перфорации.

УЗИ

Ультразвуковое исследование брюшной полости во время прободения язвы помогает выявить воспалительный процесс и оценить интенсивность ее наполнения, определить количество и характер жидкости. В дополнение к этому на экране можно увидеть непосредственно саму перфорацию, которая отображается в виде правильного или неправильного конуса. УЗИ могут назначить для подтверждения или опровержения неоднозначных данных после рентгеновского исследования.

Определить месторасположение язвы с помощью ультразвука будет сложно, если желудок и кишечник пациента заполнены. Поэтому иногда перед процедурой назначают медикаментозное очищение данных органов.

Лабораторные исследования

Лабораторные исследования помогают исключить ряд других тяжелых заболеваний, которые имеют сходную симптоматику. К ним относятся острая фаза холецистита, почечная и печеночная колики, инфаркт, разрыв опухолей внутренних органов, воспаление аппендицита, хронический панкреатит и др.

Диагностическая лапароскопия

Если использование прочих методов не помогло установить однозначный диагноз, применяют хирургический метод диагностики — лапароскопию. Врачи делают на животе два небольших отверстия размером 5-15 мм, полость наполняют газом и вводят специальные трубки с видеокамерой на конце. Данный метод позволяет детально изучить полость живота и все органы, которые в ней находятся.

Данное исследование считается самым эффективным, но требует погружения пациента в состояние наркоза, что несет за собой некоторые риски.

Консервативные меры

Применяется при невозможности хирургического разрешения проблемы. Метод Тейлора заключается в назначении:

• введения трансназального зонда для парентерального питания;
• прикладывания к животу холода;
• мощной инфузионной терапии с целью стабилизации кислотно-щелочного баланса;
• дезинтоксикационных мер;
• комбинированной антибиотикотерапии курсом от недели и дольше;
• периодического рентгенологического контроля развития перфорации дуоденального отдела.

Наряду с медикаментами назначается строгая диета.

Лечение прободной язвы

Методы лечения при перфоративной язве 12-перстной кишки делятся на 2 вида:

• консервативное;
• оперативное.

Однако, учитывая, что для заболевания характерны тяжелые инфекционные последствия, длительный консервативный метод применяется крайне редко. Чаще всего после первичного осмотра у врача пациентов направляют на срочную госпитализацию в отделение хирургии и уже там проводят дополнительные процедуры и исследования.

При подозрении на прободную язву больному назначают ингаляции кислорода и вливание инфузионных препаратов, чтобы восполнить текущие потери организма. Применять в лечении анальгетики, особенно те, которые имеют наркотическую природу, не рекомендуется. Они могут негативно сказаться на состоянии пациента и направить врачей по ложному следу.

Консервативное лечение

Консервативная методика исключает возможность операции, лечение проводится медикаментозно. Основное действие препаратов направлено на локализацию и устранение бактерии Хеликобактер пилори, которая является причиной язвенной болезни.

Схема лечения следующая:

1. В течение 2 недель принимаются сильные антибиотики, которые устраняют бактерию и выводят отходы ее жизнедеятельности (Амоксициллин, Метронидазол и др).
2. Для восстановления секреторной деятельности желудка применяются препараты, которые понижают кислотность и блокируют гистаминовые рецепторы слизистой оболочки (Омепразол, Ранитидин, Ланзопразол и т.д.).
3. Для снятия болевых синдромов назначают гелевые антациды и местные анестетики.
4. В качестве защитного механизма для слизистой кишки принимают висмут, Мизопростол и их производные.

Лечение назначается только врачом, самопроизвольный прием препаратов может нанести непоправимый вред организму и усугубить течение болезни.

Хирургическое лечение

Заключается в проведении операции лапаротомии. Больного вводят в состояние общего наркоза, вскрывают живот путем проведения продольного разреза мышц брюшной полости. В это время из организма могут выйти остатки скопившегося воздуха и газы, о чем сообщит характерный звук. Кроме того, в пустотах брюшной полости может обнаружиться мутная жидкость с серо-зеленоватым оттенком. Ее удаляют специальным отсосом.

При дальнейшем обследовании двенадцатиперстной кишки хирурги ищут пораженный язвой участок, он выделяется на общем фоне белым цветом. Размеры язвы могут достигать 30 мм. Перфорированный участок располагается ближе к центру, чаще всего его диаметр не превышает 5 мм. Наличие спаек в кишечнике несколько усложняет поле обзора хирургам, поэтому они начинают искать прокол вручную. Затем язву ушивают.

Показания к определенным видам операций

Техника проведения хирургического вмешательства обусловлена общим состоянием пациента, а также некоторыми особенностями протекания заболевания. При наличии перитонита лечение усугубляется возможным поражением других внутренних органов и образованием абсцесса, что может привести к летальному исходу. Хирургическое вмешательство проводится в кратчайшие сроки для того, чтобы повысить шансы на выздоровление пациента.

Вовремя проведенная операция и курс послеоперационного лечения помогают избавиться от заболевания и восстановиться в быстрые сроки. Язве кишечника чаще подвергаются люди 20-40 лет. Состояние может быть обусловлено неправильным питанием и частыми стрессами. Однако в таком возрасте возрастает шанс на полное выздоровление и отсутствие рецидивов в будущем.

Люди пожилого возраста реже сталкиваются с таким осложнением, однако из-за склонности к повторным обострениям и повреждения мягких тканей кишечника хирург может принять решение о резекции органа.

Осложнения операционных вмешательств

Если пренебрегать приписанным лечением и нарушать диету, могут развиться следующие обострения заболевания:

1. Стеноз, который сопровождается сужением переходника от желудка к кишечнику. Из-за этого пища не проходит в кишку и скапливается в желудке, провоцируя постоянные рвоты, вздутие и изжогу. Медикаментозное лечение редко помогает, поэтому требуется еще одна операция.
2. Кровотечение считается наиболее распространенным осложнением, которое сопровождается выделением крови с калом, существенной потерей и заражением крови.
3. Малигнизацией называется преобразование язвенных клеток в злокачественные опухоли. Спасти жизнь может только резекция пораженной области и медикаментозное лечение.

Анатомия двенадцатиперстной кишки

Задача у двенадцатиперстной одна — получив обработанную кислотой желудочного сока пищевую массу, смешиванием с желчью и панкреатическими ферментами подготовить её к вхождению в щелочную среду кишечника.

Похожий на подкову отрезок пищеварительной трубки — длиной всего 12 перстов или пальцев (в поперечнике), соединяется с желудком луковицей, снаружи к 12-перстной плотно прилежит поджелудочная железа.

Луковица двенадцатиперстной названа так за большое сходство, и складки слизистой тоже как у лука — сверху вниз, тогда как в остальных отделах кишечника преимущественно поперечные. В луковице кислый желудочный секрет смешивается с щелочным кишечным и именно здесь чаще всего зарождаются язвы, а злокачественные опухоли, наоборот, развиваются редко — у каждого седьмого из всех страдающих дуоденальными карциномами.

Далее нисходящая часть с открывающимися в неё сосочком панкреатическим и общим желчным протоками, в этот отдел поступает выработанная печенью желчь и агрессивные панкреатические ферменты. В двух из трех случаев именно в этой части двенадцатиперстной развивается злокачественный процесс.

Далее идут горизонтальная и восходящие части, частота злокачественной опухоли тоже идёт по нисходящей — новообразования в этих отделах довольно редки.

Профилактика

Во время послеоперационного периода пациенту приписывается диета, от соблюдения которой зависит его восстановление и дальнейшее здоровье. Строгое соблюдение режима распространяется на первые 4 месяца. Затем, после консультации у врача, можно будет вводить новые продукты.

Режим питания ограничивается следующими правилами:

• дневная норма распределяется на 5 приемов пищи;
• все блюда переводятся в состояние пюре блендером;
• запрещено употреблять жареные, острые или соленые блюда, предпочтение отдается вареной и паровой еде;
• простые углеводы полностью выводят из рациона.

Уже на 2-3 день после операции разрешено пить воду без газа, слабый чай, кисель и отвар шиповника, есть бульоны и жидкие каши. Еще через день вводят творог, вареные яйца и супы-пюре на овощном бульоне. Через 2 недели вводят паровые котлеты и рыбу, творожные запеканки. Через месяц можно в небольшом количестве пить кефир и йогурт.

После полного восстановления запрещается включать в рацион копченую, консервированную и острую пищу.

Прогноз

В течение последних лет количество смертей во время оперативного вмешательства снизилось и составляет максимум 7% от всех пациентов. Эта цифра зависит не только от состояния больного, но и его возраста, и правильности выбранного метода операции.

В послеоперационный период количество смертельных исходов также возможно. В течение первых 6 часов может умереть максимум 4% больных. Основная масса летальных случаев выпадает на следующие 24 часа после операции. За это время может умереть до 40% пациентов.