Дигитоксин: инструкция по применению, передозировка и токсическое действие

Дигитоксин, инструкция по применению которого будет описана в нижеследующем тексте, представляет собой природный сердечный гликозид, использующийся для лечения кардиологических болезней. Препарат получают из нескольких видов наперстянки.

Дигитоксин – природный сердечный гликозид, вытяжка из наперстянки

Внешне он выглядит как белый порошок, имеющий кристаллическую структуру и плохо растворимый в спиртах и воде. Дигитоксин был открыт еще в 1775 году, хотя применяться в медицине он начал с 1875 года. До этого наперстянка использовалась в качестве яда.

Сердечные гликозиды, в том числе и дигитоксин, являются токсичными веществами, способными накапливаться в организме. Нарушение правил их приема приводит к передозировке, связанной со значительными нарушениями сердечной деятельности. Поэтому назначать препарат и устанавливать режим его приема должен врач.

Показания к применению Дигитоксина

Таблетки Дигитоксин по инструкции назначают при:

• тяжелой и умеренной форме сердечной недостаточности, в частности, при низком сердечном выбросе с нормальным синусовым ритмом и наличием ритма галопа, при дилатации желудочков;
• хронической сердечной недостаточности с тахисистолической формой мерцания предсердий;
• с целью снижения ЧСС при синусовой тахикардии вследствие острой сердечной недостаточности, пароксизме;
• пароксизмальной наджелудочковой аритмии (трепетание предсердий, мерцательная аритмия, наджелудочковая тахикардия).

Свечи Дигитоксин по рецепту применяют в офтальмологии при:

• астенопии (следует исключить вероятность неправильного подбора очков и органического поражения глаз);
• усталости глаз при нарушении кровообращения, повышенной зрительной нагрузке, болях в глазах, возникновении приступов мигрени, при начинающейся пресбиопии.

Инструкция по применению Дигоксина в ампулах

Перед началом использования необходимо внимательно изучить прилагаемую к Дигоксину инструкцию.

Способ применения и дозы

Способ применения, а также оптимальный режим дозирования определяются исключительно лечащим врачом в индивидуальном порядке.

Дигоксин нужно колоть внутривенно (возможны как инфузия, так и постановка капельницы). Весь лечебный процесс включает два периода – начальная дигитализация (насыщение) и последующая поддержка эффекта.

Получая сердечный гликозид, организм будет постепенно им насыщаться, пока не проявится оптимальный терапевтический результат. У каждого пациента есть индивидуальная насыщающая доза, которой является суммарная доза препарата, обеспечивающая адекватную дигитализацию. Клинические признаки гликозидного насыщения говорят о том, что больной получил необходимое ему количество вещества.

Эффект от терапии будет сохраняться до тех пор, пока в организме присутствует не меньше 80 процентов от индивидуальной дозы насыщения. Превышение индивидуальной дозы провоцирует интоксикацию. Поэтому была определена средняя доза, которая не становится причиной осложнений.

Максимум препарата, переносимый пациентом без проблем, может быть выше средней дозы, совпадать с ней или быть меньше. Заметное снижение насыщающей дозы – частое явление у больных, страдающих от поражений миокарда в тяжёлой форме. У них сначала наблюдаются интоксикационные симптомы, а затем проявляется эффект.

0,75 мг дигоксина – количество вещества для пациентов с умеренно быстрой дигитализацией, наступающей через два или три дня, дозу делят на три укола.

0,25-0,5 мг ежесуточно – подходящая доза для больных с медленной дигитализацией. Процедура начинается с приготовления раствора – Дигоксин разводят 10 мл глюкозы или хлорида натрия. В начале лечения ставят два укола в день, затем – только один. В большинстве случаев дигитализацию не стоит ждать раньше, чем через неделю. После её достижения осуществляют переход на дозу для поддержания результата – 0,125-0,25 мг.

Если в процессе лечения у больного проявляется высокая чувствительность к гликозиду, следует понизить дозу и замедлить поддержку.

Корректировать режим дозирования нужно при переходе с одной формы лекарства на другую.

Для струйного введения 1-4 мл медикамента требуется развести в 10-20 мл глюкозы, для капельного – указанное количество разводят 100-200 мл глюкозы или физраствора. Такая дозировка актуальна для пациентов, страдающих от пароксизмальных наджелудочковых аритмий. Скорость инъецирования – 20-40 капель в минуту.

Недоношенным новорождённым вводят 0,02-0,03 мг на килограмм массы тела, доношенным – 0,03-0,04 мг на килограмм. У старших детей доза насыщения зависит от веса и рассчитывается так: малышам в возрасте от 1 месяца до 2 лет – 0,04-0,06 мг на один килограмм, от 2 до 10 лет – 0,03-0,04 мг, от 10 лет – 0,03 мг. Полученное количество средства вводят на протяжении семи дней (медленная дигитализация) или трёх-пяти (умеренная). Доза для поддержания эффекта у маленьких пациентов – 0,01-0,025 мг на один килограмм веса.

При нарушенной функции выделения почек необходимо уменьшить дозу дигоксина.

Малые дозы (до 0,25 мг в сутки) используют при хронической сердечной недостаточности. Снижение дозы потребуется и пожилым пациентам.

Передозировка

Если не соблюдать рекомендованных схем дозирования, можно почувствовать такие симптомы передозировки:

• ухудшение аппетита;
• тошнота и рвота;
• жидкий стул;
• болезненные ощущения в животе;
• некроз в кишечнике;
• пароксизмальная желудочковая тахикардия;
• блокада SA или AV;
• желание спать;
• спутанное сознание;
• ухудшение зрения;
• «мушки» перед глазами;
• депрессивное состояние.

Для устранения указанных симптомов необходимо немедленно прекратить приём препарата и ввести один из антидотов (натрия кальция эдетат, антитела к дигоксину), затем начинать симптоматическое лечение. Лидокаин или фенитоин используют как антиаритмические средства. Выраженная брадикардия потребует применения М-холиноблокаторов. Небезопасно вводить бета-адреностимуляторы, поскольку аритмогенное действие гликозида может усилиться. В таких случаях, как полная поперечная блокада, потребуется электрокардиостимуляция.

Способы приема и дозировка

Дозировку подбирает индивидуально лечащий врач, в зависимости от схемы лечения и показаний.

Дозировка таблеток Дигитоксина по рецепту для взрослых составляет в первые дни 6-12 таблеток в сутки в четыре приема каждые шесть часов. После достижения терапевтического эффекта дозировка снижается до 1 таблетки один-два раза в сутки.

Пациентам с расстройствами пищеварения или застоем в системе воротной вены прописывают свечи Дигитоксин по инструкции. Препарат вводится в прямую кишку по 1 или 2 свечи два раза в сутки первые несколько дней, после чего дозировка снижается до 1 свечи один-два раза в сутки.

Фармакокинетика

Неполярные сердечные гликозиды вводятся только через ЖКТ. Форма выпуска — таблетированная или в виде ректальных свечей. В системный кровоток всасывается 100% препарата, однако более 90% из них связывается с белками плазмы, образуя неактивные комплексы.

Оставшиеся 10% проходят через печень, после чего в составе желчи вновь попадают в кишечник и заново всасываются. После этого препарат циркулирует в крови, постепенно разлагаясь до неактивных метаболитов и дигоксина. Последние выводятся наружу с мочой.

Интересно знать: период полувыведения дигитоксина составляет 6-7 дней. Ежедневно во внешнюю среду выделяется около 14% от имеющегося в организме количества препарата.

После приема через рот средство начинает действовать через 1-3 часа, однако максимальной эффективности достигает через 10 часов. Длительность действия достигает двух недель. Моментом окончания фармакологического эффекта считается снижение концентрации дигитоксина в крови ниже 13 нг/мл.

Противопоказания

Таблетки и свечи Дигитоксина по инструкции противопоказаны при:

• гиперчувствительности к препарату;
• нарушении функции печени;
• гликозидной интоксикации

Таблетки Дигитоксина по рецепту запрещены при:

• AV-блокаде I и II степени;
• выраженной брадикардии;
• остром инфаркте миокарда;
• изолированном митральном стенозе;
• тампонаде сердца;
• желудочковой тахикардии;
• экстрасистолии;
• синдроме WPW;
• нестабильной стенокардии.

Взаимодействие с другими препаратами

Дигоксин ни в коем случае нельзя совмещать с солями металлов, кислотами, щелочами и дубильными веществами. Если принимать его одновременно с симпатомиметиками, препаратами солей кальция, то у пациента может развиться гликозидная интоксикация. Если принимать с хинидином, эритромицином, с амиодароном, верапамилом, то у пациентов наблюдается увеличение концентрации средства в крови. Хинидин снижает выведение лекарства, именно поэтому его содержание в крови увеличивается.

Почечный клиренс может уменьшиться в том случае, если принимать Дигоксин вместе с верапамилом. Но данный эффект может снизиться в том случае, если оба препарата принимаются долгое время не менее 5 недель. При совместном применении с амфотерицином В риск передозировки значительно увеличивается и все это потому, что амфотерицин В вызывает гипокалиемию. Из-за того, что уровень кальция в крови повышается, поэтому и чувствительность сердечной мышцы увеличивается, именно по этой причине препараты кальция не стоит вводить внутривенно тем пациентам, которые принимают данный препарат. Уменьшают концентрацию в крови дигоксина фенилбутазон и лекарства барбитурового ряда.

Побочные действия

Применение Дигитоксина по инструкции может вызвать такие побочные явления:

• Сердечнососудистая система: нарушение сердечного ритма, AV-блокада, брадикардия;
• Центральная нервная система: эйфория, повышенная усталость, депрессия, синкопальное состояние, делириозное состояние, нарушение сна, головокружение, головная боль, спутанность сознания;
• Пищеварительная система: диарея, тошнота, отсутствие аппетита, рвота;
• Система кроветворения: тромбоз мезентеральных сосудов;
• Органы зрения: мушки перед глазами, снижение остроты зрения, ксантопсия, скотомы;
• Репродуктивная система: при продолжительном лечении может развиться гинекомастия.

Дигитоксин (Digitoxin)

Низкополярный (липофильный) сердечный гликозид. Оказывает положительное инотропное действие, которое связано с ингибирующим влиянием на Na+-K+-АТФ-азу мембраны кардиомиоцитов, что приводит к увеличению внутриклеточного содержания ионов натрия и снижению — ионов калия. Вследствие этого происходит повышение внутриклеточного содержания кальция, ответственного за сократимость кардиомиоцитов, что приводит к увеличению силы сокращений миокарда. Улучшает работу сердца, при этом удлиняет диастолу. Систола становится более короткой и энергетически экономичной. В результате увеличения сократимости миокарда увеличиваются ударный объем и минутный объем. Уменьшаются конечно-систолический объем и конечно-диастолический объем сердца, что наряду с повышением тонуса миокарда приводит к уменьшению его размеров и, таким образом, снижению потребности миокарда в кислороде. Уменьшает чрезмерную симпатическую активность путем повышения чувствительности кардиопульмональных барорецепторов.

Оказывает отрицательное хронотропное действие. Уменьшение ЧСС в значительной степени связано с кардио-кардиальным рефлексом, происходит в результате прямого и опосредованного действия на регуляцию сердечного ритма. Прямое действие заключается в снижении автоматизма синусового узла. Большое значение в формировании отрицательного хронотропного действия имеет изменение рефлекторной регуляции сердечного ритма: у больных с мерцательной тахиаритмией происходит блокада проведения наиболее слабых импульсов; повышение тонуса n.vagus в результате рефлекса с рецепторов дуги аорты и каротидного синуса при повышении минутного объема крови; снижение давления в устье полых вен и правом предсердии (как следствие увеличения сократимости миокарда левого желудочка, более полного его опорожнения, снижения давления в легочной артерии и гемодинамической разгрузки правых отделов сердца), устранение рефлекса Бейнбриджа и рефлекторной активации симпатоадреналовой системы (в ответ на увеличение минутного объема крови).

Уменьшает скорость проведения возбуждения через AV-узел и удлиняет эффективный рефрактерный период, благодаря увеличению активности блуждающего нерва или путем прямого действия на AV-узел, или за счет симпатолитического эффекта. В средних дозах не влияет на скорость проведения и рефрактерность проводящей системы Гиса-Пуркинье.

При применении в субтоксических и токсических дозах проявляется положительный батмотропный эффект (повышение возбудимости).

Оказывает прямое вазоконстрикторное действие, которое наиболее четко проявляется в случае, если не реализуется положительное инотропное действие. В то же время косвенный вазодилатирующий эффект (в ответ на повышение минутного объема крови и снижение излишней симпатической стимуляции сосудистого тонуса), как правило, превалирует над прямым вазоконстрикторным действием, в результате чего снижается ОПСС.

Повышает вентиляцию легких в ответ на вызываемую гипоксией стимуляцию хеморецепторов. Способствует нормализации функции почек и повышению диуреза.

Обладает выраженной способностью к кумуляции (материальной). В высоких дозах повышает автоматизм синусного узла, что приводит к образованию эктопических очагов возбуждения и развитию аритмии.

По сравнению с другими сердечными гликозидами кардиотропное действие дигитоксина развивается медленнее, при этом длительность эффекта (вследствие замедленной элиминации) наибольшая.

При местном применении в офтальмологической практике повышает тонус цилиарной мышцы, улучшает ее сократимость. Полагают, что механизм действия связан с угнетением Na+-K+-насоса. При применении в высоких дозах снижает внутриглазное давление.

История

Первое описание использования наперстянки пурпурной (Digitalis purpurea

) восходит к 1775 году[3]. В течение достаточно долгого времени активное соединение не было выделено. Освальду Шмидебергу удалось получить чистый образец в 1875 году. Современное терапевтическое применение этой молекулы стало возможным благодаря работам французского фармацевта и химика Клода-Адольфа Нативеля[fr] (1812—1889). Первый структурный анализ был сделан немецким биохимиком Адольфом Виндаусом в 1925 году, но более полный структурный анализ с точным определением сахарных групп не был завершён до 1962 года[4][5].

В искусстве

Дигитоксин используется в качестве орудия убийства в романах «Свидание со смертью» Агаты Кристи, «Напиши мне про любовь» Элизабет Питерс (псевдоним Барбары Мертц[en]) и в девятнадцатой серии девятого сезона телесериала «C.S.I.: Место преступления». Наперстянка была также использована в качестве яда в фильме про Джеймса Бонда «Казино „Рояль“», а также в пятой серии девятого сезона телесериала «Коломбо»; пятой серии шестого сезона телесериала «Макмиллан и жена[en]» и в «Азы убийства: Колледж – это смертельно» серии телефильмов Murder 101

. Также используется в нескольких сериях телесериала «Она написала убийство».

В песне The Rake’s Song

из альбома
The Hazards of Love[en]
американской рок-группы The Decemberists рассказчик убивает свою дочь, скармливая ей наперстянку.

Меры предосторожности

Некоторые предрасположенные люди имеют повышенную чувствительность к дигитоксину и иным сердечным гликозидам. Им не следует принимать лекарственный препарат, так как возрастает вероятность возникновения неблагоприятных эффектов. Пациенты, которым категорически запрещается использование сердечных гликозидов:

• Преклонного возраста;
• С нарушенной функцией щитовидной железы (гипотиреоз или гипертиреоз);
• С выраженной гипоксией;
• С чрезмерно низким уровнем калия или высоким уровнем кальция в крови.

При повышенной чувствительностью к дигитоксину пациенты нуждаются в более низкой дозировке гликозидов и должны тщательно контролироваться лечащим врачом.

Аллергия

Совет! Было зафиксировано, что в ряде случаев медикаментозное средство способно вызвать серьезную аллергическую реакцию. При появлении любых признаков аллергии необходимо в срочном порядке обратиться в ближайший медпункт или вызвать бригаду скорой помощи.

Примечания

1. G. G. Belz, K. Breithaupt-Grögler и U. Osowski.
   Treatment of congestive heart failure – current status of use of digitoxin (англ.) // European Journal of Clinical Investigation. — 2001. — Т. 31, № S2. — С. 10—17. — DOI:10.1111/j.1365-2362.2001.00012.x. — PMID 11525233.
2. V. Kurowski, H. Iven и H. Djonlagic.
   Treatment of a patient with severe digitoxin intoxication by Fab fragments of anti-digitalis antibodies (англ.) // Intensive Care Medicine. — 1992. — Т. 18, № 7. — С. 439—442. — DOI:10.1007/BF01694351. — PMID 1469187.
3. Уильям Уизеринг.
   An Account of the Foxglove, and Some of Its Medical Uses: With Practical Remarks on Dropsy and Other Diseases. — Classics of Medicine Library, 1785. — 207 с.
4. William C. Diefenbach и John K. Meneely, Jr.
   Digitoxin — a critical review (англ.) // The Yale Journal of Biology and Medicine. — 1949. — Т. 21, № 5. — С. 421—431. — PMID 18127991.
5. Walter Sneader.
   Drug discovery: A history. — Wiley, 2005. — С. 107. — ISBN 978-0-471-89980-8.
6. Laurie Menger, Erika Vacchelli, Oliver Kepp, Alexander Eggermont, Eric Tartour, Laurence Zitvogel, Guido Kroemer и Lorenzo Galluzzi.
   Trial watch: Cardiac glycosides and cancer therapy (англ.) // Oncoimmunology. — 2013. — Т. 2, № 2. — С. e23082. — DOI:10.4161/onci.23082. — PMID 23525565.
7. Hosam A. Elbaz, Todd A. Stueckle, William Tse, Yon Rojanasakul и Cerasela Zoica Dinu.
   Digitoxin and its analogs as novel cancer therapeutics (англ.) // Experimental Hematology & Oncology. — 2012. — Т. 1, № 1. — С. 4. — DOI:10.1186/2162-3619-1-4. — PMID 23210930.
8. Joseph M. Langenhan, Noël R. Peters, Ilia A. Guzei, F. Michael Hoffmann и Jon S. Thorson.
   Enhancing the anticancer properties of cardiac glycosides by neoglycorandomization (англ.) // Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States of America. — 2005. — Т. 102, № 35. — С. 12305—12310. — DOI:10.1073/pnas.0503270102. — PMID 16105948.