Путеводитель по приказу № 403н: всё о новых правилах отпуска

Фармакодинамика и фармакокинетика

На Википедии нандролон – это анаболический стероид, имеющий продленное действие. Андрогенный эффект вещества слабо выражен. Нандролон – производное тестостерона, анаболическое действие которого более выражено.

Препарат стимулирует эритропоэз, количество эритроцитов в организме увеличивается, повышается уровень гемоглобина и гематокрита, повышается скорость и интенсивность синтеза белка. Примечательно, что средство не содержит С17-альфа-алкильной группы, которая может вызвать нарушения в работе печени и повлиять на развитие холестаза.

Анаболический и андрогенный индексы в средстве удачно сочетаются, поэтому препарат зачастую применяют в бодибилдинге для набора мышечной массы. Он не вызывает проблем со сперматогенезом и высыпаниями на коже, малотоксичен для печени.

Ретаболил плавно высвобождается из места введения и попадает в кровоток. Период полувыведения из организма – 6 суток. Метаболизм средство претерпевает в печени. Основные метаболиты – 19-норандростерон, 19-норепиандростерон и 19-норетиохолонолон выводятся с мочой. Терапевтический эффект наступает на 3-и сутки, после приема первой дозы.

Примечания

1. Metabolism. 1990 Nov;39(11):1167-9
2. Effects of nandrolone decanoate on bone mineral content R, Righi GA, Turchetti V, Vattimo A.).
3. Cancer Res 1978 Nov;38(11 Pt 2):4186-98
4. (Charts) from Minto et al
5. AIDS. 1996 Jun;10(7):745-52
6. Sattler et al. Am J Physiol Endocrinol Metab 283: e1214-22
7. J Acquir Immune Defic Syndr Hum Retrovirol. 1999 Feb 1;20(2):137-46.

1. Wilma M. Bagchus, Jean M. W. Smeets. Pharmacokinetic Evaluation of Three Different Intramuscular Doses of Nandrolone Decanoate: Analysis of Serum and Urine Samples in Healthy Men. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism May 1, 2005 vol. 90 no. 5 2624-2630
2. Miller WR, Anderson TJ, White S, Larionov A, Murray J, Evans D, Krause A, Dixon JM. Aromatase inhibitors: cellular and molecular effects. J Steroid Biochem Mol Biol. 2005 May;95(1-5):83-9.

Показания к применению

Препарат назначают:

• при прогрессирующей мышечной дистрофии;
• при остеопорозе различного происхождения;
• для восстановления нормального белкового обмена после ожогов, травм, лучевой терапии, тяжелых инфекций и операций;
• при кахексии;
• для лечения диссеминированного рака молочной железы у женщин;
• при спинальной амиотрофии Верднига-Гоффмана;
• при гломерулонефрите;
• для набора мышечной массы (в бодибилдинге);
• при диабетической ретинопатии.

Лекарство можно сочетать с цитостатиками, глюкокортикостероидами, туберкулостатиками.

Инструкция:

Клинико-фармакологическая группа

16.038 (Анаболический стероид для системного применения — депо-форма)

Форма выпуска, состав и упаковка

Раствор для в/м введения масляный зеленовато-желтого цвета, прозрачный, с характерным запахом, без посторонних видимых механических включений.

Вспомогательные вещества: бензиловый спирт, изопропиловый спирт, масло подсолнечное.

1 мл — ампулы (1) — пачки картонные.

Фармакологическое действие

Ретаболил является синтетическим производным тестостерона, анаболическим препаратом пролонгированного действия (депо-препарат). Стимулирует синтез белка в организме, вызывает задержку азота, кальция, натрия, калия, хлоридов и фосфора, что приводит к увеличению мышечной массы и ускорению роста костей, задержке воды в организме. Обладает низкой андрогенной активностью.

Фармакокинетика

Нандролона деканоат медленно высвобождается из места инъекции в кровоток с T1/2 6 дней. В крови эфир быстро гидролизуется в нандролон с T1/2 менее 1 часа. В целом T1/2 для комбинированного процесса гидролиза, распределения и выведения нандролона из плазмы составляет 4.3 ч. Нандролон метаболизируется в печени. Метаболитами, выводимыми почками, являются 19-норандостерон, 19-норэтиохоланон и 19-норэпиантростерон. Данные о фармакологической активности этих метаболитов не известны.

Дозировка

Ретаболил может быть назначен как стационарным, так и амбулаторным больным. Препарат вводят глубоко в/м. Доза препарата определяется индивидуально. Средняя разовая доза для взрослых составляет 25-50 мг каждые 3-4 недели. При миопатиях могут быть установлены индивидуальные дозы. При тяжелой почечной недостаточности доза составляет 50 мг еженедельно. Онкологическим больным можно назначать в дозе 50 мг каждые 5 дней.

Детям Ретаболил назначают в дозе 400 мкг/кг массы тела каждые 3-4 недели.

Передозировка

Симптомы: усиление описанных побочных эффектов.

Проводят симптоматическую терапию. Специфического антидота нет. В случае появления признаков вирилизации показана отмена препарата.

Лекарственное взаимодействие

С осторожностью следует назначать Ретаболил на фоне применения антикоагулянтов непрямого действия (возможно усиление их действия), гипогликемизирующих препаратов (возможно усиление их гипогликемического действия).

Применение при беременности и лактации

Препарат противопоказан к применению при беременности и в период грудного вскармливания.

Побочные действия

У больных обоего пола: тошнота, потеря аппетита, рвота, чувство жжения в языке, усиление или снижение либидо, акне (особенно у женщин и у мальчиков пубертатного возраста). Может наблюдаться задержка азота, натрия и воды в организме, отеки, холестаз, желтуха, усиление васкуляризации кожных покровов, гиперкальциемия (особенно у неподвижных пациентов и у женщин с метастазами рака молочной железы).

Подавление секреции гонадотропина.

У женщин: симптомы вирилизации (гирсутизм, облысение, необратимое снижение тембра голоса, нарушения менструального цикла, подавление функции яичников, увеличение клитора).

У мужчин: подавление функции яичек, олигоспермия, гинекомастия, увеличение полового члена, частые эрекции в пубертатном возрасте.

Условия и сроки хранения

Условия хранения:

Хранить при температуре 15-30°С, в недоступном для детей месте.

Раствор Ретаболила под влиянием холода может становиться мутным. В этом случае перед использованием ампулу с препаратом необходимо нагреть до растворения кристаллов.

Срок годности:

5 лет.

Не использовать препарат по истечении срок годности, указанного на упаковке.

Показания

Применять строго по назначению врача во избежание осложнений.

Заболевания, при которых необходимо длительное применение анаболических средств:

— остеопороз различного генеза;

— кахексия различной этиологии;

— нарушение белкового обмена после серьезных ожогов, травм, хирургических операций, лучевой терапии, при тяжелых инфекционных заболеваниях;

— прогрессирующая мышечная дистрофия;

— спинальная амиотрофия Верднига-Гоффмана;

— диабетическая ретинопатия;

— диссеминированный рак молочной железы у женщин (в качестве паллиативного метода лечения);

— гломерулонефрит, программный гемодиализ у больных с хронической почечной недостаточностью.

Ретаболил можно применять в комбинированной терапии с глюкокортикоидами, туберкулостатическими и цитостатическими препаратами.

Противопоказания

— нефротический синдром;

— рак предстательной железы;

— острый или хронический простатит;

— рак грудной железы у мужчин;

— тяжелые поражения печени, печеночная недостаточность у онкологических больных или метастазы в печень;

— беременность и период грудного вскармливания;

— повышенная чувствительность к любому из компонентов препарата.

Особые указания

Для достижения оптимального терапевтического эффекта на фоне терапии Ретаболилом пациент должен получать с пищей адекватное количество белков, жиров, углеводов, витаминов, минеральных веществ.

В связи с андрогенной активностью женщинам и детям препарат назначают в том случае, если предполагаемая польза превышает потенциальный риск.

При применении Ретаболила в высоких дозах в пубертатном возрасте возможно преждевременное закрытие зон роста и приостановление роста.

С осторожностью препарат следует применять при сердечной, почечной недостаточности, артерильной гипертензии, мигрени, эпилепсии, глаукоме (или при наличии их в анамнезе), поскольку анаболические стероиды вызывают задержку натрия и жидкости в организме. Во время лечения Ретаболилом следует проводить тщательный контроль внутриглазного давления.

Перед началом и во время лечения препаратом необходимо проводить ректальный контроль размера предстательной железы.

В некоторых случаях на фоне применения препарата наблюдаются нарушения показателей некоторых функциональных печеночных проб. Поэтому каждые 4 недели следует контролировать функцию печени.

У больных сахарным диабетом Ретаболил может вызвать увеличение толерантности к глюкозе, тем самым уменьшая потребность в инсулине или пероральных гипогликемизирующих средствах.

У больных с метастазами рака молочной железы в кости может развиваться гиперкальциемия. В этом случае терапия анаболическими стероидами может быть назначена только после нормализации уровня кальция в крови.

Применение анаболических стероидов с целью стимуляции атлетических качеств может нанести серьезный вред здоровью и является недопустимым!

Применение при нарушении функции почек

Препарат с осторожностью назначается больным с почечной недостаточностью.

Применение при нарушении функции печени

Препарат противопоказан к применению при тяжелом поражении печени, при печеночной недостаточности у онкологических больных или у больных с метастазами в печени.

В некоторых случаях на фоне применения препарата наблюдаются нарушения показателей некоторых функциональных печеночных проб. Поэтому каждые 4 недели следует контролировать функцию печени.

Условия отпуска из аптек

Препарат отпускается по рецепту.

Противопоказания

Ретаболил противопоказан:

• при беременности и во время кормления грудью;
• детям до 18 лет;
• при карциноме простаты и грудных желез у мужчин;
• после возникновения нефротического синдрома после продолжительной терапии анаболиками;
• при метастазах у онкобольных;
• если у пациента имеется аллергия на компоненты средства;
• при порфирии;
• при тяжелых заболеваниях печени.

Лекарство назначают с осторожностью при нарушениях работы сердца, эпилепсии, заболеваниях печени и почек, сахарном диабете, повышенном АД, мигрени и глаукоме.

Нарушение упаковки

Новый приказ Минздрава №403 н допускает нарушение вторичной (потребительской) упаковки препарата, если количество ЛП, указанное в рецепте или необходимое лицу, приобретающему его (при безрецептурном отпуске), меньше количества препарата, содержащегося во вторичной (потребительской) упаковке. Другими словами, при необходимости.

Отпуск ЛС при этом осуществляется в первичной упаковке, предоставляется инструкция (копия инструкции) по применению отпускаемого лекарственного препарата.

Новый приказ отменил ведение лабораторно-фасовочного журнала при нарушении вторичной упаковки. Кроме того, не надо обеспечивать аптечную упаковку с указанием наименования, заводской серии и так далее.

Стоит помнить, что нарушение первичной упаковки никаким образом не допускается.

Побочные эффекты

Если принимать препарат в соответствии с рекомендациями в рекомендованных терапевтических дозах, побочные реакции проявляются редко.

При длительном приеме могут возникнуть:

• реакции гиперчувствительности;
• тошнота, ощущение жжения на языке, рвота;
• нарушения в работе яичников (гипо- или гиперфункция);
• акне, высыпания на коже;
• желтуха, заболевания печени;
• задержка воды, натрия, азота и отеки;
• снижение уровня секреции гонадотропина.

При недостаточности двигательной активности и у женщин с раком молочной железы может развиться гиперкальциемия.

Также у женщин может понизиться тембр голоса, нарушится менструальный цикл, увеличится клитор, развиться гирсутизм, начать выпадать волосы.

У мужчин иногда развивается олигоспермия, увеличивается половой член и частота эрекций, воспаляются молочные железы.

Нормы выписывания и отпуска ПКУ и НС, ПВ, а также ИЛП

Напомним, что препараты отпускаются в количестве, указанном в рецепте, за исключением случаев, когда для ЛС установлено предельно допустимое или рекомендованное количество для выписывания на один рецепт (приложения № 1 и № 2 к порядку назначения и выписывания лекарственных препаратов, утвержденному приказом № 1175н).

Если пациент предъявляет рецепт с превышением допустимого или рекомендованного количества, то фармацевту надо сообщить пациенту о том, что норма превышена, и отпустить препарат только в пределах установленных количеств. А также информировать руководителя медицинской организации о нарушении выписки рецепта.

Повторим, что согласно изменениям и дополнениям приказа №403н ИП не могут отпускать иммунобиологические препараты. Это главное изменение по сравнению с прошлым порядком отпуска.

При отпуске иммунобиологического лекарственного препарата на рецепте или корешке рецепта, который остается у лица, приобретающего (получающего) препарат, указывается точное время (в часах и минутах) отпуска лекарственного препарата.

Отпуск иммунобиологического лекарственного препарата осуществляется при наличии специального термоконтейнера, в который помещается лекарственный препарат, с разъяснением необходимости доставки данного лекарственного препарата в медицинскую организацию при условии хранения в специальном термоконтейнере в срок, не превышающий 48 часов.

Отпуск ИЛП при розничной реализации можно осуществлять при условии доставки до места их использования в термоконтейнере, термосе и других устройствах с соблюдением требований «холодовой цепи».

Фармацевт, осуществляющий розничную продажу ИЛП, проводит инструктаж покупателя о необходимости соблюдения «холодовой цепи» при транспортировании ИЛП (не более 48 часов), о чем делается отметка после его приобретения. В этой же отметке проставляется дата и время отпуска препарата, а также ставится подпись покупателя.

Инструкция по применению Ретаболила (Способ и дозировка)

Препарат назначают, как больным, находящимся на стационаре, так и амбулаторным больным.

Лекарство вводят внутримышечно, глубоко.

Дозировку определяет лечащий врач, в зависимости от заболевания. Как правило, взрослым назначают от 25 до 50 мг средства, раз в месяц. Дозировка для детей (при острой необходимости, если препарат был назначен врачом) рассчитывается по 400 мкг на один кг веса ребенка, кратность приема такая же, как и для взрослых.

Инструкция на Ретаболил при анемии

Мужчинам назначают по 200 мг, раз в неделю, женщинам – 100 мг раз в 7 дней. Если прошло полгода после начала лечения средством, а улучшения не наступили, препарат следует отменить.

При тяжелой почечной недостаточности принимают по 50 мг каждую неделю.

Больным онкологией назначают 50 мг, раз в 5 дней.

Стероидный профиль

• Анаболическая активность — 150% от тестостерона
• Андрогенная активность — 30% от тестостерона
• Ароматизация (конверсия в эстрогены) — минимальная
• Токсичность для печени — низкая
• Способ приема — инъекции
• Продолжительность действия — 15 суток (период полувыведения — 7 дней)
• Рекомендуемая доза — 50мг каждые 5 дней (оптимально-минимальный вариант)
• Время обнаружения — до 18 месяцев
• Подавление тестостерона — высокое (из-за прогестиновой природы)

Особые указания

Запрещено превышать рекомендуемую дозировку.

Если препарат назначается женщинам, то необходимо внимательно оценить соотношение пользы и вреда от лекарства, в связи с его андрогенным воздействием на организм.

При сахарном диабете необходимо скорректировать дозировку инсулина и прочих средств.

Если у пациента имеется злокачественное новообразование, то дозировку препарата нужно скорректировать, учитывая результаты почечных проб и состояние больного.

Во время приема препарата необходимо контролировать показатели крови и внутриглазное давление.

У лиц, не достигших 18 лет возможно развитие гиперкальциемии и гиперкальциурии.

Замена дозировок

В приказе 403н нет особых различий с приказом № 785. Если дозировка отличается от указанной в рецепте, то:

• если дозировка меньше, то допускается отпуск, предупреждаем пациента об этом и пересчитываем количество ЛП с учетом курса лечения и делаем об этом отметку в рецепте.
• если дозировка больше, то замена производится только по согласованию с медицинским работником. И опять же необходим пересчет количества с учетом курса и отметка в рецепте с ФИО медработника, который это разрешил. Такие согласования можно проводить по телефону.

Цена Ретаболила

Цена Ретаболила в аптеках составляет порядка 250 рублей за одну ампулу.

Где купить Ретаболил в Москве?

Приобрести препарат в аптеках иногда бывает сложно, особенно, если на него нет рецепта. Однако, лекарство имеет достаточное количество синонимов и аналогов, имеющих в составе такое же действующее вещество. Если купить без рецепта в аптеке средство не удалось, то его можно приобрести в интернет-магазине. Остерегайтесь подделок.

• Интернет-аптеки КазахстанаКазахстан

Правила оформления рецептов для хронических больных

Рецепт на ЛП для пациента с хроническим заболеванием возвращается обратно на руки. При этом необходимо учитывать отметки о предыдущем отпуске ЛП. Если рецепт надо хранить 3 месяца, то забираем его только в случае, если ЛП были отпущены в максимальном количестве, указанном в рецепте хронического больного, или если его срок действия закончился. В любом другом случае возвращаем пациенту.

Как можно будет доказать, что препарат отпустили, если всё количество не получено, а рецепт у хронического больного? В настоящий момент остается только дожидаться очередных разъяснений из Минздрава.

Для подстраховки можно снимать копию рецепта хронического больного и поставить на ней отметку с датой отпуска. Если копию нельзя сделать, тогда, скорее всего, стоит завести отдельный журнал, где будут сведения о рецепте, препарате и данные работника, отпустившего ЛП.

Если пациент не выкупает всё количество препарата в срок действия рецепта, то в таком случае необходимо действовать по аналогии с отпуском по «хроническому» рецепту. То есть если препарат не выкуплен, то рецепт возвращается, а в нем делается отметка, сколько препарата отпущено. Сам рецепт хронического больного забирается уже после выдачи всего количества нужного препарата.

Если в одном рецепте содержится три препарата, а пациент приобретает только один, то в таком случае ставится отметка, сколько какого ЛП отпущено, и затем рецепт возвращается пациенту.

Если в рецепте хронического больного выписан один из препаратов, рецепт на который должен храниться в аптеке, то рецепт забирается только в случае, если все остальные ЛС уже отпущены. Вообще, в этом вопросе, конечно, больше поможет разъяснительная работа с врачами, необходимо просить их выписывать такие ЛП на отдельном рецепте.

Обратите внимание, что хроническим больным с рецептами, срок действия которых составляет 1 год, единовременный отпуск всего количества препарата может быть осуществлен только по согласованию с медицинским работником, выписавшим рецепт.

Обслуживание рецептов

Новый приказ № 403 н уточняет сроки обслуживания рецептов. Они не меняются, но теперь действует норма «со дня обращения».

Запрещается отпускать ЛС по рецептам с истекшим сроком действия, за исключением случая, когда срок действия рецепта истек в период нахождения его на отсроченном обслуживании.

Если срок действия рецепта истек в период нахождения его на отсроченном обслуживании, то аптека должна отпустить ЛС по такому рецепту без его переоформления. Но эти изменения приказа №403н не касаются списка препаратов НС и ПВ (списка II).

Если рецепты оформлены с нарушением установленных правил, то они регистрируются в журнале, в котором указываются:

• выявленные нарушения в оформлении рецепта;
• ФИО медицинского работника, выписавшего рецепт;
• наименование медицинской организации;
• принятые меры.

При этом рецепт отмечается штампом «Рецепт недействителен» и возвращаются лицу, предоставившему рецепт. О фактах нарушения правил оформления рецептов необходимо проинформировать руководителя соответствующей медицинской организации.

Другими словами, всё так же, как и было в 785 приказе. Однако сейчас нет утвержденной формы журнала. Можно разработать и утвердить собственную, но также можно просто пользоваться старой формой.

Ответственность

И в заключение об изменениях и дополнениях приказа №403 н в очередной раз стоит отметить, что нарушение правил отпуска — это грубое нарушение лицензионных требований. И за это предусмотрена ответственность в Кодексе об административных правонарушениях:

Статья 14.1 КоАП.

Ч. 3. Осуществление предпринимательской деятельности с нарушением требований и условий, предусмотренных специальным разрешением (лицензией), влечет предупреждение или наложение административного штрафа: на должностных лиц — от 3 тысяч до 4 тысяч рублей; на юридических лиц — от 30 тысяч до 40 тысяч рублей.

Ч. 4. Осуществление предпринимательской деятельности с грубым нарушением требований и условий, предусмотренных специальным разрешением (лицензией), влечет наложение административного штрафа: на должностных лиц — от 5 тысяч до 10 тысяч рублей; на юридических лиц — от 100 тысяч до 200 тысяч рублей или административное приостановление деятельности на срок до 90 суток.