Что такое синдром Жильбера, методы его диагностики и лечения. - симптомы, диагностика, лечение, профилактика

Синдром Жильбера — это наследственное заболевание, которое проявляется повышенным количеством неконъюгированного (прямого) билирубина в крови. Это аутосомно-доминантный синдром: заболевание возникает, если дефектный ген получен хотя бы от одного из родителей. Но даже при наличии дефектного гена клинические проявления возникают не всегда. Врачи называют такое явление неполной пенетрантностью.

По данным разных авторов, распространенность синдрома Жильбера в России — от 5 до 10%. Мужчины болеют в 3–4 раза чаще женщин. В 30% случаев болезнь протекает бессимптомно. Лишь при биохимическом исследовании, сделанном по другому поводу, случайно обнаруживают повышенный уровень неконъюгированного билирубина.

Общие сведения

Существует много заболеваний, которые проявляются повышением уровня билирубина — это желчный пигмент (компонент жёлчи), который образуется при распаде гемоглобина и миоглобина (белки, содержащие гем). Среди таких заболеваний можно назвать синдром Жильбера (код по МКБ-10 E80.4).
В течение суток в организме образуется 200-450 мг билирубина, который в крови присутствует в двух видах — непрямой (образуется в количестве 250 мг при ежедневном распаде эритроцитов) и прямой (образуется в печени путем связывания и выводится с желчью). Непрямой билирубин, поступив в клетки печени, связывается с глюкуроновой кислотой под влиянием фермента. Соединение его с глюкуроновой кислотой становится растворимым в воде, поэтому легко переходит в желчь и выделяется с калом, некоторая часть с мочой. Непрямой билирубин токсичен, прямой — менее токсичен, поскольку связывается в печени с глюкуроновой кислотой (его называют еще связанным). Ключевым в процессе связывания билирубина является фермент печени глюкуронилтрансфераза, при недостатке которого непрямой билирубин не связывается в печени и повышается его уровень в крови (билирубинемия).

Синдром Жильбера, что это такое простыми словами? Это наследственное нарушение обмена билирубина, которое связано с дефицитом или снижением активности глюкуронилтрансферазы. Заболевание относится к классу ферментопатий. Мутация в определенном гене А(ТА) 7ТАА является причиной недостаточности фермента и нарушения захвата билирубина, в результате чего нарушается конъюгация непрямого билирубина и повышается его уровень в крови — доброкачественная билирубинемия за счет несвязанного билирубина. Увеличение его уровня в крови способствует накоплению в тканях и этим объясняется желтушность. Если сказать совсем простыми словами, синдром Жильбера — это периодически возникающее умеренное желтушное окрашивание кожи, склер глаз и слизистой полости рта.

Фото, демонстрирующее пожелтение склер

Доброкачественные (функциональные) гипербилирубинемии, к которым относится синдром Жильбера, Криглера-Найяра, Ротора, Мейленграхта — это врожденные энзимопатии без выраженного изменения структуры печени, без признаков гемолиза и холестаза.

Синдром Жильбера характеризуется высокой распространенностью — им страдает каждый десятый житель Земного шара. Соотношение мужчин и женщин 3:1. Заболевание относится к скрытым дефектам обмена, которые проявляются от 3 до 13 лет, но преимущественно в подростковом возрасте. Латентная форма не проявляет себя никакими симптомами и выявляется случайно при обследовании. Различают «врожденный» вариант синдрома (проявления развиваются в 12-30 лет) и синдром Жильбера, при котором клинические проявления манифестируют после острого вирусного гепатита.

Манифестация врожденного варианта заболевания возникает после физического напряжения, погрешностей в диете, заболеваний, протекающих с температурой (ОРВИ, грипп), а также после психических стрессов и голодания. Интенсивность желтухи при любом варианте заболевания в период обострения невысокая. В данной статье мы подробно рассмотрим болезнь Жильбера: что это такое, как лечить, какие опасности могут быть с ней связаны и как предупредить обострения.

Прогноз для больных

Для больных с синдром Жильбера прогноз благоприятный, так как при соблюдении врачебных рекомендаций нет изменений печени. Наличие этого врожденного заболевания не влияет на продолжительность жизни. Ухудшение самочувствия бывает при присоединении болезней печени, гемолитической анемии или ухудшении оттока желчи.

Рекомендуем прочитать о том, как меняется билирубин при гепатите. Из статьи вы узнаете, какие показатели билирубина будут при разных видах гепатитов, в чем опасность высокого билирубина. А здесь подробнее о том, как меняется показатель билирубина при циррозе.

Синдром Жильбера вызывает повышение непрямого билирубина из-за нарушения активности фермента, переводящего его в прямую форму. Относится к генетическим заболеваниям и чаще всего имеет доброкачественное течение.

Патогенез

Процесс связывания билирубина в печеночной клетке сложный и нарушения на любом этапе оказывают влияние на развитие заболевания. Роль печени в обмене билирубина заключается прежде всего в захвате его печеночными клетками из крови и доставке внутрь гепатоцита при помощи транспортных белков и фермента билитранслоказы. Недостаточность этого фермента, который контролирует захват и транспортировку билирубина в печеночную клетку, приводит к нарушению захвата билирубина гепатоцитами и важное значение в патогенезе заболевания. Внутри гепатицита билирубин должен перенестись к микросомам, внутри которых он связывается с глюкуроновой кислотой. За этот перенос отвечает еще один фермент — глутатион-S-трансфераза, при дефиците которого будет нарушаться доставка в микросомы.

И, наконец, фермент глюкуронилтрансфераза обеспечивает перенос глюкуроновой кислоты к билирубину для его связывания внутри микросом. Недостаток этого основного фермента связан с мутациями гена UGT1A1 — у пациентов в гене имеется один лишний повтор ТА. В результате такой мутации, активность фермента снижается на 10-30%. Нарушение связывания непрямого билирубина в печении приводит к тому, что повышается его уровень в крови — развивается гипербилирубинемия, визуальным проявлением которой является желтуха.

Какие могут быть осложнения?

Заболевание опасно своими осложнениями, которые возникают в результате токсического влияния свободного билирубина на внутренние органы. Некоторые учёные не расценивают синдром Жильбера, как полноценное заболевание, нарекая его совокупностью определённых симптомов. Но это далеко не так. Эта нозологическая единица имеет свои особенности, причину развития и характеристики, что позволяет называть её отдельной болезнью.

Гипербилирубинемия приводит к токсическому поражению многих внутренних органов, которые в её результате теряют свою функцию. Наиболее опасным такое состояние является для структур центральной нервной системы. При синдроме Жильбера пациенты часто жалуются на ухудшение или потерю памяти, нарушение физиологических рефлексов, расстройства психической сферы.

Классификация

По вариантам течения выделяют:

Диспептический.
Астеновегетативный.
Желтушный.
Латентный.

При диспептическом варианте на первый план выступают: тошнота, возможна рвота, изжога, боль в правом подреберье. Астеновегетативный вариант протекает с выраженной слабостью, утомляемостью, головными болями, бессонницей, потливостью, тревожностью, дискомфортом в области сердца. При желтушном варианте появляется желтушное окрашивание кожи лица, ладоней, стоп и склер, при этом цвет мочи и кала не изменен. У лиц с гетерозиготным статусом отмечается латентная форма заболевания, которая проявляется только при проведении нагрузочных проб (проба с голоданием, приемом фенобарбитала, введением никотиновой кислоты).

У 30% лиц с гомозиготным типом носительства гена отмечается высокий уровень билирубина и тяжелые клинические проявления с желтухой разной степени выраженности. Первый эпизод желтухи появляется после переутомления или чрезмерной физической нагрузки чаще всего в пубертатном возрасте, что связано с повышением уровня половых гормонов. Для заболевания характерна определенная сезонность — с февраля по июль. Всплеск обострений в феврале связан с острыми респираторными заболеваниями, а вначале лета — с повышенной инсоляцией, которая вызывает повышенное пигментообразование. Для больных характерно снижение детоксикационной функции печени.

Чем опасен синдром Жильбера? В целом заболевание имеет благоприятное течение и не осложняется циррозом печени. Синдром Жильбера опасен относительно, поскольку может усугубляться дисфункция желчевыделительной системы, развиваться хронический холецистит, дуоденит и гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Опасен также этот синдром тем, что возможно развитие ЖКБ. Синдром Жильбера часто сочетается с прочими наследственными заболеваниями (синдром Элерса-Данло и Марфана). Данные больные имеют повышенный риск развития побочных реакций при приеме некоторых медикаментов.

В соответствии с расписанием болезней, которое содержит требования к здоровью призывников, армия для юношей с синдромом Жильбера не противопоказана, отсрочка им не предоставляется, и они не комиссуются. Однако военнослужащему необходимо организовать подобающие условия: хорошее питание и отсутствие чрезмерных физических нагрузок. Но в воинской части выполнить эти требования сложно. Эти медицинские предписания выполнимы при службе солдата в штабе. Но лицам с данным заболеванием отказывают в учебе в военных ВУЗах.

Наследуемое нарушение пигментного обмена отмечается также при синдроме Криглера-Найяра, который встречается в двух вариантах. Синдром Криглера-Найяра I типа связан с отсутствием глюкуронилтрансферазы в клетках печени. Для него характерна интенсивная желтуха, которая возникает у ребенка с первых дней жизни. Уровень непрямого билирубина выше нормы в 15-50 раз и отсутствует прямая фракция билирубина. Назначение фенобарбитала при этом типе неэффективно. Заболевание протекает с повреждением билирубином ядер мозга и может быть летальный исход. Трансплантация печени — единственный способ лечения.

Синдром Криглера-Найяра II типа связан с уменьшением активности фермента, поэтому интенсивность желтухи меньше, чем в предыдущем случае и, соответственно, непрямой билирубин повышен не более, чем в 20 раз и определяется прямая его фракция. Важной особенностью является хороший ответ на лечение фенобарбиталом. Развитие билирубиновой энцефалопатии встречается очень редко. В прогностическом плане II тип заболевания более благоприятный.

Определение термина

Синдромом Жильбера (болезнь Жильбера) называют хроническое печеночное заболевание доброкачественного течения, сопровождающееся эпизодическими иктеричными окрашиваниями склер и кожного покрова, иногда – и другими симптомами, связанными с подъемом в крови концентрации билирубина. Болезнь течет волнообразно: периоды без патологических признаков сменяются обострениями, которые, в основном, появляются после приема определенных продуктов или алкоголя. При постоянном употреблении «неподходящей» печеночным ферментам еды, может отмечаться хроническое течение болезни.

Связана данная патология с дефектом гена, передаваемого от родителей. Она не ведет к тяжелой деструкции печени, как это бывает при циррозе, но способна осложниться воспалением желчных ходов или камнеобразованием в желчном пузыре (см. симптомы заболеваний желчного пузыря).

Некоторые врачи считают синдром Жильбера не болезнью, а организменной генетической особенностью. Это неверно: фермент, нарушение синтеза которого лежит в основе патологии, участвует в обезвреживании различных токсических веществ. То есть, если какая-то функция органа страдает, то состояние можно смело назвать болезнью.

Причины

Причиной является генетическая поломка, а к провоцирующим факторам относятся:

Инфекции, простудные заболевания.
Эмоциональная и физическая нагрузка.
Рвота.
Погрешности в диете и голодание.
Употребление алкогольных напитков.
Медикаментозные нагрузки (ампициллин, левомицетин, глюкокортикоиды, витамин К, кофеин, парацетамол, рифампицин, анаболические стероиды, андрогены, салицилаты).
Различные операции.
Травматизм.
Чрезмерное влияние инсоляции.
Предменструальный синдром.
Плохой сон, недосыпание.

Симптомы синдрома Жильбера

Как мы выяснили, основной симптом синдрома Жильбера — желтушность кожи. Триада симптомов, которая была описана автором первоначально: «печеночная маска» (желтуха), ксантелазма век, периодичность появления отличает болезнь Жильбера. Симптомы и лечение зависят от уровня билирубина.

Что касается желтушности кожи, то она умеренная, имеет лимонный оттенок, отмечается легкая желтушность слизистой рта, неба и более выраженная желтушность склер. Особое внимание обращают на окрашивание лица, ушных раковин, стоп, ладоней, подмышечных впадин и носогубного треугольника. Желтуха может быть постоянной или периодической, что встречается чаще и появляется, когда билирубин повышается 50 мкмоль/л.

Другие симптомы включают общую слабость, утомляемость, потливость, раздражительность, эмоциональная лабильность, нарушение сна. Реже встречаются отрыжка, горечь во рту, вздутие, изжога, тошнота, снижение аппетита. Больные становятся чувствительными к холоду и часто возникает «гусиная кожа». При исследовании больного иногда выявляется умеренное увеличение печени и селезенки. Латентная форма длительное время не проявляется и выявить ее можно, проведя провокационные пробы.

Эти эпизоды сопровождаются слабостью, повышенной утомляемостью, эмоциональной лабильностью, диспепсией (дискомфорт и невыраженные боли в области правого подреберья, подложечной области). Возможно также отсутствие вообще каких-либо жалоб и/или визуальных проявлений болезни. Наличие желчных кислот в крови может не сопровождаться желтухой.

Лечение

Вопрос о необходимости терапии решает врач на основании состояния человека, частоты ремиссий, уровня билирубина.

До 60 мкмоль/л

Лечение синдрома Жильбера, если неконъюгированная билирубиновая фракция находится не превышает 60 мкмоль/л, нет таких признаков, как сонливость, изменение поведения, кровоточивость десен, тошнота или рвота, а только отмечается легкая желтушность, лечение медикаментами не назначается. Может быть применена только:

фототерапия: освещение кожи синим светом, который помогает нерастворимому в воде непрямому билирубину перейти в водорастворимый люмирубин и быть выведенным с кровью;
диетотерапия с исключением провоцирующего заболевания продукта, а также исключением жирной и жареной еды;
сорбенты: прием активированного угля, полисорба или другого сорбента.

Кроме того, человеку нужно будет избегать загара, а при выходе на солнце защищать кожу солнцезащитным кремом.

Лечение если выше 80 мкмоль/л

Если непрямой билирубин выше 80 мкмоль/л, назначается препарат «Фенобарбитал» по 50 – 200 мг в сутки, курсом на 2 – 3 недели (он вызывает сонливость, поэтому вождение и хождение на работу при лечении запрещены). Могут использоваться препараты с фенобарбиталом, обладающие менее снотворным действием: «Валокордин», «Барбовал» и «Корвалол».

Рекомендуется также препарат «Зиксорин» («Флумецинол», «Синклит»): он активирует отдельные ферменты печени, и глюкуронилтрансферазу, в том числе. Он не вызывает такого снотворного эффекта, как фенобарбитал, и после его отмены быстрее выводится из организма.

Кроме того, назначаются и другие препараты:

сорбенты;
ингибиторы протонного насоса («Омепразол», «Рабепразол»), которые на дадут выработаться большим количествам соляной кислоты;
препараты, нормализующие перистальтику кишечника: «Домперидон» («Дормикум», «Мотилиум»).

Диета при болезни Жильбера

Диета при синдроме с гипербилирубинемией более 80 мкмоль/л – уже более строгая. Разрешаются:

нежирные сорта мяса и рыбы;
нежирные кисломолочные напитки и творог;
подсушенный хлеб;
галетное печенье;
некислые соки;
морсы;
сладкие чаи;
овощи и фрукты свежие, печеные, вареные.

Запрещается употребление жирных, острых, консервированных и копченых продуктов, сдобы и шоколада. Нельзя пить также алкоголь, какао и кофе.

Лечение в стационаре

Если уровень билирубина высокий, или человек стал хуже спать, его беспокоят ночные кошмары, тошнота, снижение аппетита, необходима госпитализация. В стационаре ему помогут снизить билирубинемию с помощью:

внутривенного введения полиионных растворов
назначения мощных современных гепатопротекторов
проследят за правильным приемом сорбентов
также будут назначены блокирующие действие токсичных веществ, возникающих при поражении печени, препараты лактулозы: Нормазе, Дюфалака или других.
что немаловажно, здесь смогут провести внутривенное введение альбумина или переливание крови.

В этом случае рацион крайне органичен. Из него убираются животные белки (мясо, субпродукты, яйца, творог или рыба), исключаются свежие овощи, фрукты и ягоды, жиры. Можно употреблять только каши, супы без зажарки, печеные яблоки, галетное печенье, бананы и нежирные кисломолочные продукты.

Период ремиссии

В период вне обострения нужно провести протекцию своих желчных путей от застоя в них желчи и образования камней. Для этого принимают желчегонные травы, препараты Гепабене, Урсофальк, Урохолум. Раз в 2 недели выполняют «слепое зондирование», когда натощак принимают ксилит, сорбит или карловарскую соль, затем ложатся на правый бок и прогревают область желчного пузыря грелкой с теплой водой в течение получаса.

Период ремиссии не требует соблюдения больным строгой диеты, нужно только исключить продукты, вызывающие обострение (у каждого человека это разный набор). В рационе должно быть достаточно овощей, богатых клетчаткой, обязательно – небольшие количества мяса и рыбы, меньше сладостей, газированных напитков и фаст-фуда. Алкоголь лучше всего исключить полностью: даже если вы не желтеете после него, в сочетании с жирной и тяжелой закуской он может привести к гепатиту.

Стремление удержать билирубин на нормальных цифрах с помощью несбалансированного рациона также опасно. Оно может привести человека к обманному благополучию: этот пигмент снизится, но не за счет улучшения печеночной работы, а вследствие уменьшения содержания эритроцитов, а анемия приведет к совсем другим осложнениям.

Анализы и диагностика синдрома Жильбера

Как диагностируется синдром Жильбера? При подозрении на это заболевание существует определенный алгоритм:

Диагностика всех пациентов начинается с осмотра и выяснения жалоб и причин, провоцирующих проявление желтухи.
Общеклинические исследования включают клинический анализ крови. При данном заболевании в 30% случаев у пациентов выявляются высокие показатели эритроцитов и повышенный гемоглобин (160 г/л и более), у 15% — легкий ретикулоцитоз. Увеличение гемоглобина связывают с избыточным его синтезом в условиях повышенного билирубина в крови и тканях.
Биохимический анализ крови, включающий: общий билирубин и его фракции, трансаминазы печени, общий белок, щелочная фосфатаза, альбумин, холестерин и триглицериды. Этими исследованиями диагностируется вид желтухи и функциональное состояние печени, включая белково образующую функцию. В результатах исследований у больных отмечается повышение общего билирубина (он колеблется от 21 до 51 мкмоль/л и иногда регистрируется повышение до 85-130 мкмоль/л.). Важный показатель — увеличение содержания непрямой фракции билирубина (чаще всего умеренное повышение 18,8-68,4 мкмоль/л). Функциональные печеночные пробы не изменены.
УЗИ органов брюшной полости — возможны незначительные изменения печени.
Проведение провокационный проб.
Определяющим в диагностике является генетический анализ на синдром Жильбера, который объективно подтверждает или исключает диагноз. Генетический анализ основывается на определении мутации гена UGT1A1, который кодирует фермент глюкуронилтрансферазу. Данный ген находится на хромосоме 2. На анализ берут венозную кровь и проводят прямую ДНК-диагностику гена. Мутация в промоторной области данного гена проявляется увеличением количества ТА-повторов (в норме их 6), если их 7 или 8 в обеих хромосомах, функциональная активность фермента снижается. У гомозиготных носителей мутации синдром протекает с более высоким уровнем билирубина, тяжелыми проявлениями и у них более часто обнаруживается желчнокаменная болезнь или желчного сладж. У гетерозиготных носителей отмечается латентная форма заболевания, но даже носительство в таком варианте требует изменений в образе жизни и более серьезное отношение к выбору принимаемых медикаментов. Гомозиготным по признаку является носитель, у которого в обеих гомологичных хромосомах имеются одинаковые аллельные гены (АА, ОО или аа, оо). Если эти аллели разные (АО, ао) — это гетерозиготный носитель.

Сдать анализ на синдром Жильбера можно во многих медицинских лабораториях: Гемотест, Инвитро, Оптимум, ДНКом, Ситилаб, сроки выполнения 10 дней. Цена анализа на синдром Жильбера различна в разных лабораториях и колеблется в пределах от 3300-4610 руб. Можно следить за акционными предложениями, когда цена уменьшается вдвое.

Генетический анализ важен для того, чтобы знать возможности передачи синдрома Жильбера потомству. В случае, когда оба родителя страдают этим заболеванием, все их дети тоже будут больны. Если один родитель является носителем, а другой — здоров, то половина детей будут здоровыми, а половина больными. Если один родитель носитель гена, а другой болен, то у ребенка вероятность болезни равна 50%.

Что происходит в организме при этом синдроме

Билирубин, который вызывает окрашивание человеческой кожи и глазных белков в солнечный цвет – это вещество, образованное из гемоглобина. Пожив 120 суток, красная клетка крови, эритроцит, распадается в селезенке, из него высвобождается гем – железосодержащее небелковое соединение, и глобин – белок. Последний, распадаясь на составляющие, абсорбируется кровью. Гем же образует жирорастворимый непрямой билирубин.

При обострении кожный покров имеет более желтушный окрас. Желтеть может как кожа всего тела, так и определенные области — стопы, ладони, носогубный треугольник, подмышки.

Поскольку он является токсичным субстратом (главным образом, для мозга), организм пытается его скорее обезвредить. Для этого его связывают с основным кровяным белком – альбумином, который и переносит билирубин (его непрямую фракцию) в печень.

Там часть его ждет фермент УДФ-глюкуронилтрансфераза, который, присоединяя к нему глюкуронат, делает его водорастворимым и менее токсичным. Такой билирубин (он называется уже прямым, связанным) выводится с содержимым кишечника и мочой.

Синдрому Жильбера патогномонично нарушение:

проникновения непрямого билирубина в гепатоциты (печеночные клетки);
доставки его в те их участки, где работает УДФ-глюкуронилтрансфераза;
связывание с глюкуронатом.

Значит, в крови при синдроме Жильбера растет уровень билирубина жирорастворимого, непрямого. Он легко проникает во многие клетки (оболочки всех клеток представлены двойным липидным слоем). Там он находит митохондрии, пробирается внутрь них (их оболочка также большей частью состоит из липидов) и временно нарушает идущие в них важнейшие для клеток процессы: тканевое дыхание, окислительное фосфорилирование, протеиновый синтез и другие.

Пока непрямой билирубин увеличен в пределах 60 мкмоль/л (при норме 1,70 – 8,51 мкмоль/л), поражаются митохондрии периферических тканей. Если его уровень выше, жирорастворимая субстанция получает шанс проникнуть в мозг и поразить те его структуры, которые ответственны за выполнение различных жизненно важных процессов. Наиболее жизнеопасно пропитывание билирубином центров, отвечающих за дыхание и работу сердца. Хоть последнее и не присуще этому синдрому (здесь билирубин изредка повышается до высоких цифр), но при сочетании его с лекарственным, вирусным или алкогольным поражением, такая картина возможна.

Когда синдром манифестировал совсем недавно, видоизменений в печени еще нет. Но когда он наблюдается у человека давно, то в ее клетках начинает откладывать золотисто-коричневый пигмент. Сами они подвергаются белковой дистрофии, а межклеточный матрикс начинает подвергаться рубцеванию.

Гипербилирубинемия у новорожденных

Под термином гипербилирубинемия понимают любое увеличение уровня билирубина в крови выше нормы. С учетом отличия показателей у новорожденных, которые родились в разные сроки, гипербилирубинемия у новорожденных доношенных считается при уровне ОБ более 256 мкмоль/л, а у недоношенных — более 171 мкмоль/л. У новорожденных может повышаться прямой и непрямой билирубин, в связи с этим различают два вида гипербилирубинемии: свободная (или неконъюгированная) и связанная (синоним конъюгированная).

Гипербилирубинемия код по МКБ-10 — P59. Любая гипербилирубинемия приводит к развитию желтухи, но связанная билирубинемия является патологическим состоянием. Синдром желтухи у детей возникает при различных состояниях. Желтухи периода новорожденности часто требуют неотложных мероприятий, поскольку непрямой билирубин — это нейротоксический яд особенно при недоношенности и в состоянии гипоксии. У таких детей имеется риск поражения ЦНС (билирубиновая энцефалопатия).

У новорожденных встречаются различные виды желтухи, которые вызываются физиологическими патологическими причинами.

Физиологическая гипербилирубинемия — это умеренное транзиторное (преходящее) повышение несвязанного билирубина, которое наблюдается в неонатальном периоде. Гипербилирубинемия может быть у каждого новорождённого, но 50-70% проявляется желтухой (чаще бывает у недоношенных и незрелых новорожденных).

Для физиологической желтухи характерно:

Появление после 36 ч жизни новорожденного.
Пиковое повышение общего билирубина у доношенного приходится на 3-4-й день и на 5-6-й день у недоношенного.
Состояние ребенка не страдает: активен, хороший сосательный рефлекс, нормальная температура, имеются периоды сна и бодрствования, печень и селезенка не увеличены, моча и кал нормально окрашены.
Снижение показателей к 14-му дню у доношенного и к 21-му дню у недоношенного.

Физиологическая желтуха не лечится, но дети должны получать исключительно грудное вскармливание, которое помогает быстрее преодолеть желтуху. Ребенок должен сосать часто и долго, как ему хочется, в любое время суток и не менее 8-12 раз. В подавляющем большинстве случаев желтуха новорожденных является физиологической, в то же время нужно не пропустить патологическую.

Патологическая желтуха имеет следующие особенности:

Появляется в течение первых суток или определяется на стопах и ладонях сразу после рождения.
Возможно появление на 7 сутки.
Темп прироста ОБ 85 мкмоль/л/сутки.
Состояние новорожденного неудовлетворительное, присутствуют патологические симптомы.
Увеличена печень и селезенка.
Обесцвеченный стул (или темная моча).
Затяжная желтуха без тенденции к убыванию — после 14-го дня жизни и 21-го дня, соответственно, у доношенных и недоношенных детей.

Патологическая гипербилирубинемия может быть обусловлена различными состояниями и заболеваниями, среди которых выделяют:

Обусловленная повышенной продукцией билирубина (это так называемые гемолитические желтухи) при гемолитической болезни новорожденных, лекарственном гемолизе, полицитемическом синдроме, заглатывании материнской крови, гемоглобинопатии.
Возникшая на фоне полицитемии.
Развившаяся при инфекционных заболеваниях.
Конъюгационные: наследственные функциональные билирубинемии (синдромы Жильбера, Ариаса, Криглера-Найяра), нарушения обмена веществ, нарушение конъюгации билирубина при кишечной непроходимости и пилоростенозе.
Обусловленная лекарственными препаратами или токсинами.
Обусловленная незрелостью печени (например, позднее начало конъюгации, когда повышается ОБ счет непрямой фракции).
Механические желтухи при аномалии развития желчевыводящих путей, синдром сгущения желчи, семейные холестазы, муковисцидоз, сдавление желчевыводящих путей различными образованиями.

Среди врожденных функциональных билирубинемий на первом месте стоит синдром Жильбера. У новорожденных это заболевание сходно с транзиторной желтухой. У ребенка длительно сохраняется гипербилирубинемия, но других патологических изменений нет, случаев ядерной желтухи не бывает.

Диагноз ставится на основании семейного анамнеза. Назначение фенобарбитала дает хороший результат. Прогноз благоприятный. У внешне здоровых родителей, у которых синдром протекает латентно, может родиться ребенок с этим синдромом. В связи с этим, если в роду были случаи заболевания, родителям нужно пройти генетическое обследование.

По времени манифестации и тяжести первое место занимает синдром Криглера-Найяра тип I. Это врожденная семейная негемолитическая желтуха, связанная с полным отсутствием фермента глюкоронилтрансферазы, необходимого для конъюгации билирубина. При этом синдроме функция печени нормальная, отсутствует гемолиз и резус-конфликт. Этот синдром проявляется в первые дни жизни значительным повышением неконъюгированного билирубина (до 400-450 мг/л) и тяжелой ядерной желтухой: мышечный гипертонус, нистагм, угнетение/отсутствие сосательного рефлекса, гипотония, судороги, летаргия.

Клинически отмечается желтуха. Неконъюгированный билирубин может достигать концентрации Фекальный уробилиноген не более 100 мг/л. Применение фенобарбитала не дает эффекта. Прогноз очень плохой, дети редко доживают до 1,5 лет.

Синдроме Криглера-Найяра типа II протекает благоприятно, поскольку активность фермента глюкоронилтрансфераза только снижена, а функция печени не нарушена. Уровень неконъюгированного билирубина колеблется от 60-250 мг/л, особенно высокие показатели в первые месяцы жизни и может наблюдаться билирубиновая энцефалопатия. Отмечается положительный ответ на лечение фенобарбиталом.

Гемолитическая болезнь новорожденных развивается при несовместимости крови матери и ребенка по резус-фактору или группам крови. Заболевание может протекать в желтушной, отечной и анемической форме. Отечная — наиболее тяжелая и часто дети нежизнеспособны. Желтушная форма более благоприятна, но тоже может угрожать здоровью новорожденного. При легком течении (уровень непрямого билирубина менее 60 мкмоль/л) проводится консервативное лечение. При гемолитической болезни средней тяжести и тяжелой может потребоваться заменное переливание крови, а до процедуры применяют фото- и инфузионную терапию.

Желтуха при гемолитической болезни или врожденная, или появляется в первые сутки жизни. Она имеет бледно-желтый оттенок, постоянно прогрессирует и появляется симптоматика билирубиновой интоксикации (поражение ЦНС). Увеличены печень и селезенка, цвет кала и мочи не изменяется. Поражение ЦНС развивается при уровне непрямого билирубина более 342 мкмоль/л, для недоношенных и глубоконедоношенных этот показатель почти в 2 раза ниже. Глубина поражения ЦНС зависит и от времени воздействия билирубина на ткани головного мозга.

Для предупреждения гемолитической болезни новорожденных женщины с резус-отрицательной кровью и с 0(I) группой тщательно наблюдаются, у них определяют уровень резус-антител, а при необходимости их досрочно родоразрешают. Всем женщинам с резус-отрицательной кровью сразу после родов вводят анти-D-глобулин. В случаях механической желтухи новорожденным различные выполняются хирургические операции по устранению препятствий на пути оттока желчи.

Факторы, провоцирующие развитие синдрома

Сегодня называют целый ряд факторов, которые, вероятно, могут провоцировать обострение синдрома Жильбера или его обострения:

Частое употребление жирной пищи.
Алкогольная интоксикация или регулярное распивание спиртных напитков.
Длительные курсы лечения антибиотиками, нестероидными противовоспалительными Средствами, неконтролируемый приём анаболических стероидов и тому подобное.
Лечение гормональными препаратами.
Жёсткие диеты, голодание, отказ от употребления воды.
Оперативные вмешательства разной сложности и локализации, врачебные манипуляции.
Изнурительная физическая работа, интенсивные физические тренировки.
Стресс, расстройства психологического состояния.
Острые инфекционные заболевания.
Воспалительные процессы в печени.
Болезни пищеварительного тракта.
Общее переохлаждение, перегрев организма, чрезмерная инсоляция.
Гормональный дисбаланс, менструация.

Эти факторы не способны вызвать мутацию гена. Они могут только усугубить клиническую ситуацию уже существующей болезни, спровоцировать её рецидивы. Если всячески избегать губительных влияний на организм, тогда можно жить с синдромом Жильбера всю жизнь и не сталкиваться с его клиническими проявлениями.

Усугубить течение заболевания могут фоновые болезни печени, в частности, гепатиты и циррозы. В таких случаях при концентрации свободного билирубина в крови до 60 мкмоль/л, вещество проникает внутрь клеток и поражает митохондрии. Подобные нарушения проявляются недостатком клеточного дыхания и ведут к дефициту энергии.

При концентрации билирубина более 60 мкмоль/л происходит его проникновение в клетки головного отдела центральной нервной системы с поражением центров дыхательной и сердечно-сосудистой системы. Описанные нарушения не являются характерными для синдрома Жильбера и диагностируются только в случае её совмещения с болезнями печени.

Синдром Жильбера и беременность

Беременные с этим заболеванием должны наблюдаться акушерами-гинекологами, гастроэнтерологами, а также пройти консультацию у медицинского генетика. Женщинам, страдающим этим заболеванием, проводится молекулярно-диагностический тест, который дифференцирует гетерозиготную форму носительства гена и гомозиготные формы гена. Риск наследования заболевания ребенком будет повышен только при носительстве данного гена у мужа, поэтому до планирования беременности нужно обследовать обеих родителей.

При беременности заболевание выявляется на основании клинических симптомов. В большинстве случаев оно протекает доброкачественно и при беременности наблюдается снижение билирубинемии, что объяснятся индукцией фермента глюкоронилгрансферазы эстрогенами. Болезнь Жильбера не является противопоказанием к беременности, не оказывает отрицательного влияния на плод и беременность.

Женщина успешно вынашивает ребенка и рожает. При соблюдении диетического режима обострения наблюдаются крайне редко и не ярко выражены. У некоторых женщин данный синдром выявляется только при второй или третьей беременности, а при предыдущих беременностях не отмечалось повышения билирубина. И лишь у некоторых появляется кожный зуд, пожелтение склер, крапивница или атопический дерматит.

Специфическое лечение во время беременности не проводится (или проводится в исключительных случаях при значительном повышении билирубина — сорбенты, препараты урсодезоксихолевой кислоты), однако общие рекомендации женщина должна соблюдать:

исключаются физические нагрузки;
алкоголь;
строгое соблюдение диеты с исключением жирной, жареной, копченой пищи, консервов, продуктов с красителями и усилителями вкуса;
регулярный прием пищи, без пропусков;
рекомендуется избегать стрессовых ситуаций;
достаточный сон;
ограниченное пребывание на солнце.

Антибиотики повышают билирубин

Ясно, что когда вы ослабляете антитоксическую функцию печени применением любого неполезного для нее вещества — тем самым увеличивается риск, что у печеночных клеток не хватит сил на обезвреживание всех токсинов.

Потому в принципе любые лекарства, могут повышать билирубин, но замечено, что антибиотики более всего. Это связано с тем, что в ходе воспалительной реакции образуется много поврежденных клеток, от которых со временем организм должен избавиться. Но при приеме антибиотиков в кровь массово попадают и эндотоксины убитых ими микробов. Кроме того и сами метаболиты антибиотиков небезопасны для клеток печени, через которую они выводятся. Поэтому чем более активная и длительная антибактериальная терапия, тем более тщательно нужно защищать печень. Очистка крови в этом случае запрещена, поскольку Зостерин ультра снизит действие антибиотиков. А вот Лайвер 48 применять можно и нужно в течение месяца, прямо параллельно с антибиотиками. Это даст врачу возможность провести такой курс, который он хочет, а вам — его пережить без ущерба для общего состояния.

Кроме того, вы можете одновременно устранить риск повреждения гепатоцитов токсинами, всасывающимися из кишечника. Антибиотики всегда вызывают дисбактериоз, а это означает рост интоксикации и нагрузки на печень. Одновременно с антибиотиками всегда теперь назначают пробиотики. Так используйте те, которые действительно работают — Унибактер и также в течение месяца, а не декоративным недельным курсом.

Подробнее о программе

Так вы не допустите ослабления печени антибиотиками и следовательно вероятность, что билирубин на фоне антибиотиков не повысится — гораздо выше.

Диета

Диета 5-й стол

Эффективность: лечебный эффект через 14 дней
Сроки: от 3 месяцев и более
Стоимость продуктов: 1200 — 1350 рублей в неделю

Выше уже было сказано, что питание больных должно быть регулярным (запрещаются длительные перерывы между приемом пищи и голодание), умеренным (не переедать) и диетическим. Больным показана Диета № 5, исключающая жирную и острую пищу, жареные блюда, кулинарные жиры, консервы, копчености, изделия с кремом, кофе, какао, шоколад.

Способы понижения билирубина

После обнаружения в анализе крови высокого коэффициента печеночного пигмента, пациенты озабочены тем, как снизить билирубин.

В первую очередь необходимо установить и исключить причину, вызвавшую повышение уровня фермента. Если это сопутствующее заболевание, то его надо вылечить, иначе скачки уровня билирубина будут повторяться.

Врач подберет подходящую комплексную терапию и назначит лечение, проанализировав симптомы, историю болезни и общее состояние здоровья пациента.

К медикаментозному лечению обязательным пунктом будет рекомендовано соблюдение строгой диеты:

Основой рациона должны стать различные каши и крупяные гарниры.
Первые блюда желательно готовить только на овощном бульоне.
Больше молочных продуктов и сладких фруктов.
Разрешается употребление свежих соков, киселей, компотов, чаев на травах.
Использовать мясные и рыбные продукты с низким процентом жира.
Дробное питание маленькими порциями.
Исключить из меню цитрусовые, острые овощи и специи.
Алкоголь, газировку, крепкие чай и кофе тоже под запретом.
Копченные, жирные продукты, а также жареные блюда только усугубят проблему.

В качестве вспомогательных мер можно обратиться к средствам народной медицины.

Медикаментозное лечение

Основной задачей медикаментозной терапии, назначенной врачом, будет лечение сопутствующей болезни, снятие симптоматики и снижение нагрузки на печень. Вследствие этого обычно назначаются такие препараты, как:

Гепатопротекторы. Панкреатин, Эссенциале помогут восстановить клетки печени.
Желчегонные. Аллохол нормализует отток желчи.
Антибиотики снизят воспалительные процессы.
Препараты, улучшающие пищеварение, например, Мезим.
Абсорбенты и противорвотные для облегчения симптомов.
Препараты растительного происхождения для очищения и поддержки печени.

Лечение народными средствами

Для снижения билирубина хорошо зарекомендовали себя отвары лекарственных трав: мяты, душицы, зверобоя, расторопши, цикория. Травы завариваются кипящей водой и после получасового настаивания их можно неоднократно принимать в течение дня.

Эффективную помощь могут оказать:

Листья березы, если заваривать их двумя стаканами закипевшей воды и пить через 30 минут отстаивания около 7 дней на ночь.
Употребление дважды в день по 100 мл сока свеклы.
Сухой пустырник заваривать в кипятке 30 минут и пить натощак 14 дней.
Кукуруза. Сушеные рыльца настаивать в кипятке и пить по четверти стакана перед едой.

Профилактика

Родители у которых родился ребенок с таким заболеванием перед планированием следующей беременности должны обязательно проконсультироваться и обследоваться у генетика. Это касается и семейных пар, планирующих рождение детей, если у их родственников диагностирован этот синдром.

Для предупреждения обострений больному важно:

Соблюдение режима и качества питания.
Диетическое питание в пределах стола №5.
Умеренная физическая активность без перегрузок.
Соблюдение режима труда и отдыха.
Закаливание и здоровый образ жизни.
Санация хронических очагов инфекции.
Лечение патологии желчевыводящих путей.
Рациональное использование медикаментов. В первую очередь это касается приема глюкокортикоидов, анаболических стероидов, Рифампицина, Стрептомицина, Циметидина, Левомицетина, Ампициллина, кофеина, парацетамола, диакарба.
Недопустимо употребление спиртных напитков.
Проведение профилактических курсов урcодезоксихолевой кислоты при билиарном сладже.

Диагностические мероприятия

Диагностика начинается с изучения клинической симптоматики и сбора семейного анамнеза. Врачи выясняют:

Имели ли родственники больного печеночные заболевания, проявляющиеся желтухой;
Когда возникли первые симптомы патологии;
Как часто недуг обостряется, и сколько длится этот период;
Что провоцирует появление желтухи;
Наличие сопутствующих хронических заболеваний.

Во время визуального осмотра обнаруживают желтый оттенок кожи и склер, пальпаторно — гепатомегалию, тяжесть в правом подреберье.

Лабораторная диагностика имеет важное значение в выявлении недуга.

Гемограмма – ретикулоцитоз, признаки анемии.
Исследование крови на биохимические маркеры печени — увеличение концентрации общего билирубина.
Медико-генетический анализ крови проводится путем постановки полимеразной цепной реакции, в ходе которой выявляют дефектный ген, ответственный за возникновение патологии. Для исследования необходима венозная кровь или буккальный эпителий — соскоб со слизистой оболочки ротовой полости.
Пункция печени и гистологическое исследование биоптата – для исключения злокачественных новообразований, цирроза и гепатита.

Существуют специальные тесты, позволяющие поставить правильный диагноз. При введении в организм антибиотика «Рифампицина» или витаминного средства «Никотиновой кислоты» резко поднимается уровень билирубина в крови. У голодающих лиц или ограничивающих суточную калорийность до 500 ккал, концентрация желчного пигмента всего за пару дней увеличивается в разы. Снотворное «Фенобарбитал» и его аналоги снижают содержание билирубина в крови.

Заподозрить синдром Жильбера врач может по следующим критериям:

Высокая концентрация общего билирубина в крови,
Оптимальные показатели печеночных маркеров – АЛТ и АСТ,
Нормальный уровень альбумина, щелочной фосфатазы и показателей работы свертывающей системы крови.

Инструментальные методы исследования применяют при проведении дифференциальной диагностики, когда необходимо исключить иные печеночные патологии — новообразования, цирроз, гепатит, калькулезный холецистит, холангит. Больным проводят УЗИ, КТ и МРТ печени. Данные методы подтверждают наличие гепатоза – заболевания, характеризующегося нарушением обмена веществ в печеночных дольках. Этиологию подобных процессов с помощью данных методик установить невозможно.

Список источников

Болезни плода и новорожденного, врожденные нарушения обмена веществ/под ред. Р. Е. Бермана, В. К. Вогана. М.: Медицина, 1991. 527 с.
Подымова С. Д. Болезни печени. М.: Медицина, 1993. — 544 с.
Колюбаева С.Н., Кулагина К.О., Петрова И.С., Криворучка А.Б., Иванова А.М. Молекулярно-генетическая диагностика синдрома Жильбера методом пиросеквенирования. Лаборатория ЛПУ. 2016; 8: 4–6.
Гончарик И.И. Синдром Жильбера: патогенез и диагностика / И.И. Гончарик, Ю.С. Кравченко // Клиническая медицина. — 2001. — № 4. — С. 40-44.
Кузнецов А.С., Фомина И.Г., Тарзиманова А.И., Оганесян К.А. Дифференциальная диагностика доброкачественных гипербилирубинемий // Клиническая медицина. — 2001. — № 3. — С. 8-13.

Алкоголь при повышенном уровне

Про алгоголь — еще проще. Значение имеет доза. Даже если у вас синдром Жильбера, то бокал сухого вина вряд ли повредит. А вот если массовая доза этилового спирта в том что вы пьете высокая — крепкие напитки, то там доза должна быть увы уже 50 мл. Крепленые вина, разные наливки, настойки, шампанское, пиво с консервантами, текила и т.п. категорически не годятся. Но даже в этом случае: если Вы регулярно заботитесь о печени, то небольшого нарушения она не почувствует. Прочтите далее как научиться восстанавливать работу гепатоцитов. Это просто!