Фармакодинамика и фармакокинетика
Медроксипрогестерона ацетат (МПА) – производное прогестерона, не обладающее эстрогенной активностью и относящееся к гестагенам (прогестинам). Андрогенная активность соединения сведена к минимуму. МПА в терапевтических дозах снижает выработку гонадотропинов гипофиза, препятствуя созреванию фолликулов и обуславливая ановуляторное состояние у женщин репродуктивного возраста. Этот эффект приводит к уменьшению выраженности симптомов вазомоторного характера у женщин в менопаузальном периоде. МПА также повышает вязкость шеечной слизи, скапливающейся в цервикальном канале, вследствие чего проникновение сперматозоидов становится практически невозможным.
В некоторых случаях отмечается анаболический эффект и противовоспалительное действие препарата. В больших дозах он характеризуется глюкокортикостероидной активностью.
После внутримышечного введения медроксипрогестерона ацетата он высвобождается достаточно медленно, что обуславливает низкий, но постоянный уровень МПА в плазме крови. Максимальная концентрация вещества после инъекции достигается приблизительно через 4–20 дней, после чего содержание МПА постепенно уменьшается и составляет примерно 1 нг/мл на протяжении 2–3 месяцев. Однако соединение может присутствовать в плазме крови даже через 7–9 месяцев после введения внутримышечно. Около 90–95% МПА связывается с белками в плазме крови. Объем распределения равен 20±3 л.
Медроксипрогестерона ацетат проникает через плацентарный и гематоэнцефалический барьеры, а также в грудное молоко. Период полувыведения в среднем составляет 6 недель. МПА метаболизируется в печени и выводится преимущественно посредством билиарной секреции через кишечник. Приблизительно 44% МПА в неизмененном виде выводится через почки. Известно более 10 метаболитов соединения, экскреция которых осуществляется вместе с мочой, причем большей частью в виде конъюгатов.
Рис. 3. Подкожная система Syncro-Mate-C
В имплантационных системах гормональных депо-препаратов
, активируемых осмотически, раствор действующего вещества помещается в гибкую, способную к сжатию непроницаемую капсулу из полиэстера, внешняя поверхность которой контактирует с осмотически активным веществом, например, натрия хлоридом. Эта система покрыта снаружи полупроницаемой мембраной (рис. 4).
После имплантации тканевая жидкость проникает с определенной скоростью через полупроницаемую мембрану и растворяет осмотически активный агент, создавая таким образом давление на гибкую внутреннюю капсулу. При этом раствор активного фармацевтического ингредиента, проходя через регулятор потока с заданной скоростью попадает в ткань. В зависимости от концентрации активного ингредиента терапевтический эффект длится от 1 до 4 недель.
Инструкция по применению Депо-Провера: способ и дозировка
При лечении рака молочной железы препарат применяют внутримышечно. Начальная суточная дозировка Депо-Провера – 500 мг, продолжительность курса – 28 дней. По окончании этого периода переходят на применение поддерживающих доз – 2 раза в неделю по 500 мг. Терапию следует продолжать до появления признаков регрессии болезни.
При лечении рака почек препарат вводят внутримышечно в начальной дозе 400-1000 мг в неделю. Если в течение нескольких недель или месяцев состояние улучшается и стабилизируется, назначают поддерживающую терапию по 400 мг в месяц.
Непосредственно перед использованием флакон нужно хорошо взболтать (вводимый препарат должен приобрести вид однородной суспензии).
Есть ли смысл пробовать
Так как антидота против Депо-Провера не разработано, у некоторых женщин возникает опасение использования препарата из-за его необратимости действия в течение 3 месяцев. И возникают просьбы сделать пробную инъекцию половинной дозой, имея в виду, что тогда срок действия средства будет полтора месяца. Такне получится.
Половинная доза просто не работает, как контрацептив. Введение 50 мл средства вместо положенных 100 мл не обеспечит торможения овуляции и сгущенности слизи на шейке матки даже на срок менее одной трети от нормального трёхмесячного.
Побочные действия
Во время терапии возможно развитие нарушений со стороны некоторых систем организма:
- Половая система: галакторея, дисфункциональное маточное кровотечение, аменорея, кровянистые выделения из половых путей, болезненность молочных желез, снижение либидо или аноргазмия, вагинит, приливы, бели, боли внизу живота;
- Пищеварительная система: тошнота, неприятные ощущения или боли в животе, метеоризм;
- Костно-мышечная система: боли в суставах и спине, судороги икроножных мышц;
- Система свертывания крови: тромбофлебит, тромбоэмболии;
- Центральная нервная система: головокружение, бессонница, повышенная нервная возбудимость, сонливость, депрессия, усталость, головная боль;
- Дерматологические реакции: акне, сыпь, зуд, алопеция и гирсутизм;
- Аллергические реакции: анафилаксия и анафилактоидные реакции, крапивница;
- Прочие: гипертермия, астения, лунообразное лицо и изменение массы тела.
Особые указания
Перед началом лечения нужно провести тщательное обследование больного.
В случае развития симптомов тромбоэмболии перед продолжением терапии следует оценить соотношение пользы и риска.
При применении медроксипрогестерона ацетата в высоких дозах в случаях развития симптомокомплекса Иценко-Кушинга (задержка жидкости, лунообразное лицо, снижение толерантности к глюкозе, повышение артериального давления) необходимо по возможности уменьшить дозу и тщательно контролировать состояние пациента. Также применение высоких доз препарата может приводить к увеличению массы тела и развитию задержки жидкости, вследствие чего нужно проявлять осторожность во время терапии больных, на состояние которых эти нарушения могут оказывать неблагоприятное влияние.
Необходимо тщательно наблюдать за состоянием пациентов, в анамнезе которых есть указания на лечение по поводу депрессивных состояний, поскольку при применении медроксипрогестерона ацетатом некоторые больные жаловались на депрессию, аналогичную предменструальной.
При проведении гистологического или цитологического исследований эндометрия либо шейки матки гистолога нужно предупредить о проводимой терапии.
Согласно инструкции, Депо-Провера следует применять с осторожностью в послеродовом периоде, это связано с повышенным риском длительных и обильных маточных кровотечений.
Считается, что проводимая терапия может увеличить риск развития остеопороза.
Применение препарата следует прекратить при внезапной частичной или полной потере зрения, а также в случаях развития двоения в глазах, пучеглазия, приступов мигрени. Если во время обследования выявлен отек соска зрительного нерва или повреждение сосудов клетчатки, назначать лекарственное средство не следует.
При развитии желтухи препарат следует отменить.
Применение Депо-Провера может повышать значения показателей функции печени, изменять результаты теста на протромбин (фактор II) и факторы свертываемости крови VII, VIII, IX, X (в сторону увеличения), а также влиять на результаты следующих лабораторных исследований:
- Определение уровней кортизола, прогестерона, эстрогенов в плазме крови (в сторону понижения);
- Определение уровней гонадотропинов (в сторону понижения);
- Определение уровня тестостерона в плазме крови (в сторону понижения);
- Определение уровня прегнандиола в моче (в сторону понижения);
- Проведение теста с сахарной нагрузкой (тест толерантности к глюкозе);
- Определение уровня специфического глобулина, связывающего половые гормоны (в сторону понижения);
- Метапироновый тест.
Рис. 4. Имплантационные системы, которые активируются осмотическим механизмом
- Раствор АФИ, который выходит в ткани
- Снимающийся колпачок фланца
- Фланец
- Пробка уплотнитель
- Гибкая непроникающая капсула
- Осмотически активное вещество
- Полупроницаемая мембрана
- Тканевая жидкость
- Резервуар АФИ
Близкими по принципу работы является препараты депо, активируемые давлением насыщенного пара. Эти системы содержат камеры с раствором активного фармацевтического ингредиента и с легколетучей жидкости, отделенные друг от друга подвижной гофрированной мембраной. Инертный летучий компонент, например, фторуглеводород, кипит при температуре тела, его пары создают давление на подвижную мембрану, которая уменьшает размеры камеры с активным веществом, вытесняя ее с заданной скоростью в окружающие ткани (рис. 5).
Применение при беременности и лактации
Беременность является противопоказанием к применению Депо-Провера, поскольку при определенных условиях выявлена связь между приемом прогестагенов в I триместре беременности и аномалиями развития плода.
При незапланированной беременности, наступившей на протяжении 1–2 месяцев после внутримышечного введения МПА, риск возникновения гипотрофии у новорожденных повышается, что увеличивает риск интранатальной и неонатальной смертности. Подобные осложнения встречаются нечасто, так как зачатие на фоне применения МПА происходит редко. Если непосредственно после введения МПА беременность наступила, женщину следует предупредить о возможных рисках для плода.
МПА проникает в грудное молоко. Данные о том, что это может быть опасно для младенца, находящегося на грудном вскармливании, отсутствуют, однако не рекомендуется назначать Депо-Провера в течение первых 6 недель послеродового периода.
Недостатки препарата
Основные претензии у пациенток, практикующих применение Депо-Провера:
Нарастание избыточного веса
Притом это нарастание обусловлено не задержкой воды в организме, связанной с какой-нибудь дисфункцией мочевыводящей системы, а элементарным повышенным аппетитом.
Ведь основные потребители этого гормонального контрацептива пролонгированного действия молодые (25-35 лет) женщины фертильного возраста, ведущие активную половую жизнь, активно строящие свою карьеру, и для которых внеплановая беременность может послужить жизненным тормозом. Для которых секс не только удовольствие, но и способ коммуникации, налаживания связей (даже деловых). И для них повышение веса, как и вечное желание «что-нибудь съесть» становится проблемой внешности, дополнительных усилий и траты времени на диеты и посещение спортзала. А прибавка в весе за год использования препарата достигает как минимум одного килограмма!
Отсроченное восстановление фертильности
Дело в том, что нормализация менструального цикла наступает через 9 месяцев только даже после не последней даты инъекции, а после даты, которая должна следовать за последней. То есть практически через год после прекращения предохранения Депо-Проверой.
Если у женщины возникнет желание родить ребёнка, то такое долгосрочное планирование независимо от жизненных обстоятельств бывает не всегда возможным. Хотя это только вопрос времени 6 необратимых последствий применение препарата не вызывает, медицине такие случаи неизвестны.
Нарушение цикла
Подобно и другим формам прогестагеновых противозачаточных, Депо-Провера нарушает цикличную последовательность месячных, хотя женщину предупреждают об этом заранее, иначе были бы часты случаи отказа от препарата. На практике большинство применяющих средство замечают увеличение случаев небольших кровотечений и мажущих выделений. Впрочем, не в том количестве, когда требуются специальные плотные менструальные прокладки с большим впитывающим коэффициентом. После того, как бывают сделаны два или три укола (а это 6-9 месяцев хождения под воздействием препарата) цикл приходит в норму.
Но тут многих начинает пугать другое возможное явление: поле третьей инъекции может наступить аменорея – полное отсутствие месячных. Которые всё-таки женщинами воспринимаются как норма женского организма, а их отсутствие всегда указывало или на наступление беременности, или на начало серьёзного гинекологического (или даже венерического!) заболевания.
Однако вовремя проведённая разъяснительная работа примиряет с отсутствием менструаций, женщины даже находят это удобным. Статистика говорит, что примерно у трети, воспользовавшихся средством путём инъекций, к концу первого года использования Проверой появляется регулярный цикл, у второй трети вырабатывается аменорея, у остальных же – периодические кровотечения, не привязанные ни к какому графику. Они могут наступить и от перевозбуждения (в том числе и сексуального), и от стресса, вызванного любого рода эмоциями.
Картина резко меняется после пяти лет использования препарата: число женщин с регулярным циклом сокращается до 18%. У 3% пациенток сохраняются нерегулярные, с перерывами до 2-3 месяцев, слабые кровотечения, у остальных же примерно 80% развивается аменорея.
Среди других неприятных симптомов, достойных упоминания, значатся сухость влагалища, уменьшение либидо, неприятные или даже болезненные ощущения в молочных железах и повышенную утомляемость.
Отзывы о Депо-Провера
Чаще всего отзывы о Депо-Провера касаются его использования женщинами в качестве средства контрацепции. Многие из них отмечают, что прием 150 мг лекарственного средства 1 раз в 3 месяца оказался действительно эффективным для предотвращения зачатия. Однако во многих случаях применения препарата наблюдаются различные побочные действия, например, увеличение массы тела.
Врачи имеют различные мнения относительно медроксипрогестерона ацетата. Некоторые из них рекомендуют применять его всем своим пациенткам, другие специалисты считают, что препарат больше подходит женщинам старшего возраста. Имеются многочисленные отзывы, свидетельствующие, что введение Депо-Провера может спровоцировать осложнения при последующей беременности или затруднять зачатие даже спустя длительное время.
Некоторые люди вводят Депо-Провера даже кошкам, используя его как способ контрацепции. Однако последствия могут быть тяжелыми: опытные заводчики утверждают, что 90% животных после применения препарата остаются стерильными.
