Холера: причины, симптомы, диагностика, лечение, профилактика

Во всем мире холерой заболевают 3-5 миллионов человек, также она вызывает 100 000-130 000 смертей ежегодно. Из-за сильного обезвоживания уровень смертности особенно высокий среди детей и младенцев.

Холера

— это острое инфекционное заболевание, вызываемое холерным вибрионом. Растворимый токсин, вырабатываемый бактерией в желудочно-кишечном тракте, активирует аденилатциклазу слизистой оболочки, вызывая активную секрецию изотонической жидкости, что приводит к обильной водянистой диареи, чрезмерной потери жидкости и электролитов.

Холерный вибрион был обнаружен в 1883 году. Открытие было сделано великим немецким бактериологом Робертом Кохом (1843-1910). Когда Кох был в Египте, где эпидемия имела место, он обнаружил бактерии в кишечнике умерших от холеры людей, но не смог их выделить и заразить им животных.

Позже в 1883 году Кох отправился в Индию, где он писал, что ему удалось выделить «немного бациллы, которая выглядит как запятая». Он обнаружил, что бактерии процветали во влажном грязном белье, влажной земле и в кале пациентов с этим заболеванием.

Бактерии холерного вибриона естественным образом живут в планктонных популяциях в солоноватой воде. Прикрепляясь к микроскопическим рачкам, они передвигаются. Колонии бактерий могут существовать на поверхности рачков и размножаются, когда температура, низкая соленость и высокие уровни питательных веществ вызывают цветение воды в устье реки. Это объясняется, почему холера традиционно ассоциируется с муссонными условиями.

Бактерии также существуют в виде колоний биопленок, которые покрывают поверхности не только воды, но и растений, камней, ракушек и других подобных предметов. Они могут принять неактивную форму и выжить в иле лимана.

Наконец, бактерии были найдены в кладках мошек, которые служат в качестве резервуара для холерных бактерий. Во всех этих случаях бактерии являются естественными обитателями, не связанными с нарушением экологии или организмов, с которыми они вступают в контакт.

Когда холерный вибрион попадает в организм человека, он может вызвать серьезную эпидемию. Токсичный штамм холерного вибриона производит яд, который вызывает бурную диарею у людей.

Бактерии размножаются в воде, особенно в тех случаях, когда вода наполнена питательными веществами, которые стимулируют их рост. Каждый инфицированный человек добавляет отходы и бактерии в окружающую среду, в результате чего заболевание быстро распространяется. Погодные изменения и улучшение санитарных условий может уменьшить эпидемию.

Каковы симптомы холеры?

В период от 6 часов до 5 дней после заражения могут появиться такие симптомы, как водянистый стул, рвота и судороги ног. В связи с быстрой потерей жидкости до 20 литров у человека может произойти тяжелое обезвоживание и шок.

Признаки обезвоживания включают потерю эластичности кожи, запавшие глаза, быстрое сердцебиение, низкое артериальное давление и быструю потерю веса. Шок в данном случае является результатом нарушения системы кровообращения.

Симптомы

Холера — чрезвычайно опасная болезнь, которая может вызывать тяжелую острую водянистую диарею. Между попаданием в организм зараженных пищевых продуктов или воды и появлением симптомов у заболевшего проходит от 12 часов до 5 дней2. Холера поражает как детей, так и взрослых и при отсутствии лечения может за несколько часов приводить к смерти.
У большинства людей, инфицированных бактерией V. cholerae

, не развивается никаких симптомов, хотя в течение 1–10 дней после инфицирования в их фекалиях присутствуют бактерии, которые, поступая обратно в окружающую среду, потенциально могут инфицировать других людей.

Среди людей, у которых развиваются симптомы, в большинстве случаев болезнь протекает с легкими и умеренными симптомами, в то время как у меньшинства заболевших развивается острая водянистая диарея с тяжелой степенью обезвоживания. При отсутствии лечения это может приводить к смерти.

Патогенез

Входными воротами возбудителя является пищеварительный тракт, в который холерные вибрионы попадают с инфицированной пищей/водой, где частично погибают. Вибрионы, преодолевшие желудочный барьер попадают в тонкий кишечник, щелочная среда которого способствует их размножению и быстрой колонизации его на слизистой оболочке и в ее просвете. Вибрионы проникают к мембранам энтероцитов, где и происходит их адгезия, после чего вибрионы утрачивают подвижность и в процессе размножения формируют своеобразные колонии в форме бляшек. Возникновение холерного синдрома обусловлено выделением вибрионами токсических веществ: экзотоксина холерогена и нейраминидазы, которая усиливает действие холерогена. Этот токсин, проникая в структуру клеток, нарушает их метаболизм, активирует синтез вазоактивного интестинального пептида и ферментов гуанидинциклаза и аденилциклаза.

Как следствие возрастает синтез цАМФ (циклического аденозинмонофосфата) и (цГМФ гуанидинмонофосфата), что и повышает интенсивность процесса секреции в кишечнике, вызывающего активизацию выделения в просвет кишечника изотонической жидкости при одновременной блокаде натриевого насоса с нарушением обратного всасывания жидкости. Возникает диарея, а несколько позже присоединяется рвота. Потеря изотонической жидкости, содержащей ионы хлора, натрия, калия составляет 15-20 л и более, что не характерно при кишечных инфекциях другой этиологии.

Соответственно эти явления обуславливают быстро развивающуюся изотоническую дегидратацию, сгущение крови, гипогидремию, гипергиротеинемию, дисбаланс электролитов, что нарушает кровоснабжение тканей и приводит к ацидозу, гипоксии и экстраренальной азотемии. На фоне таких нарушений больной может погибнуть из-за развившихся гиповолемического шока, тромбогеморрагического синдрома, нарушений мочеиспускания вплоть до анурии или холерной комы. Схематически этапы патогенеза холеры представлены на схеме ниже.

Эпидемиология, факторы риска и бремя болезни

Передача холеры может носить эндемический или эпидемический характер. Эндемичный по холере район — это район, где подтвержденные случаи холеры выявлялись в течение трех последних лет и имеются фактические данные, подтверждающие местную передачу болезни (то есть, случаи не завезены откуда-либо извне). Вспышка/эпидемия холеры может возникать как в эндемичных странах, так и в странах, где холера обычно отсутствует. В эндемичных по холере странах вспышка может иметь сезонный или спорадический характер и определяется как превышение ожидаемого числа случаев заболевания. В стране, где холера не возникает регулярно, вспышка определяется как появление не менее одного подтвержденного случая холеры с фактическим подтверждением местной передачи в районе, где холера обычно отсутствует.

Передача холеры тесно связана с отсутствием надлежащего доступа к чистой воде и средствам санитарии. К типичным районам повышенного риска относятся примыкающие к городским кварталам трущобы, где отсутствует основная инфраструктура, а также лагеря для внутренне перемещенных лиц или беженцев, где не удовлетворяются минимальные потребности в чистой воде и средствах санитарии.

Последствия гуманитарных кризисов, такие как разрушение систем водоснабжения и санитарии или перемещение населения в переполненные и ненадлежащим образом оборудованные лагеря, могут повышать риск передачи холеры при наличии или внедрении бактерий. Трупы людей, не инфицированных холерой, никогда не являлись причиной эпидемий.

Число случаев заболевания холерой, сообщения о которых поступали в ВОЗ за последние несколько лет, остается по-прежнему высоким. В 2017 году сообщалось о 1 227 391 случае в 34 странах, 5654 из которых закончились смертельным исходом3. Расхождения между этими численными данными и оцениваемым бременем болезни объясняются тем фактом, что многие случаи заболевания не регистрируются из-за ограниченных возможностей систем эпиднадзора и из-за опасений, связанных с негативными последствиями для торговли и туризма.

Эпиднадзор

Эпиднадзор за холерой должен осуществляться в составе комплексной системы эпиднадзора за болезнями, включающей в себя обратную связь на местном уровне и обмен информацией на глобальном уровне.

Случаи холеры выявляются на основе клинических подозрений у пациентов с тяжелой острой водянистой диареей. Далее подозрение подтверждается путем выявления бактерий V. cholerae

в образцах кала соответствующих пациентов. Выявление случаев может быть упрощено за счет применения диагностических экспресс-тестов (ДЭТ), при котором положительный результат тестирования одного или более образцов служит основанием для оповещения о вспышке холеры. Образцы направляются в лабораторию на посев в целях подтверждения диагноза. Местные возможности для выявления (диагностики) и мониторинга (сбора, компиляции и анализа данных) заболеваемости холерой играют центральную роль в обеспечении эффективной работы системы надзора и планировании мер борьбы.

Странам, расположенным по соседству с пострадавшими от холеры районами, рекомендуется укреплять эпиднадзор за болезнью и повышать национальную готовность к быстрому выявлению вспышек и реагированию на них на тот случай, если холера распространится через границы. В соответствии с Международными медико-санитарными правилами, уведомление обо всех случаях заболевания холерой более не является обязательным. Тем не менее события в области общественного здравоохранения, связанные с холерой, следует всегда оценивать по критериям, приведенным в Правилах, чтобы определить, существует ли необходимость в официальном уведомлении.

Классификация

В основу классификации положено несколько признаков.

По выраженности клинической симптоматики различают: типичную, атипичную, стертую, субклиническую и транзиторное носительство холерных вибрионов.

Клинико-патогенетическая классификация:

• гиповолемическая экзотоксическая форма;
• нормоволемическая эндотоксическая форма;
• экзоэндотоксическая смешанная форма;
• нормоволемическая атоксическая форма;
• субклиническая форма.

По тяжести течения выделяют легкую, среднетяжелую и тяжелую формы.

Мероприятия в области водоснабжения и санитарии

В долгосрочной перспективе решение проблемы по установлению контроля над холерой заключается в экономическом развитии и обеспечении всеобщего доступа к безопасной питьевой воде и надлежащей санитарии. Действия в отношении окружающей среды включают в себя внедрение адаптированных долгосрочных решений в области водоснабжения, санитарии и гигиены для обеспечения того, чтобы наиболее подверженные риску холеры группы населения пользовались безопасными источниками воды, базовыми средствами санитарии и надлежащими методами соблюдения гигиены. Такие мероприятия позволяют предупредить не только холеру, но и широкий диапазон других болезней, передающихся с водой, а также способствуют достижению целей, касающихся нищеты, неполноценного питания и образования. Решения WASH для борьбы с холерой соответствуют Целям в области устойчивого развития (ЦУР 6).

Многие из этих мероприятий требуют значительных долговременных инвестиций и непрерывного технического обслуживания, что усложняет их финансирование и обеспечение со стороны наименее развитых стран, где такие мероприятия особенно необходимы.

Список источников

• Информационный бюллетень ВОЗ № 107. Июнь 2010 г.
• Адамов А. К., Ломов Ю. М., Малеев В. В., Марамович А. С., Мединский Г. М., Наркевич М. И., Подосинникова Л. С., Покровский В. И., Уралёва В. С. Холера в СССР в период VII пандемии. М.: Медицина, 2000. 472 с.
• Онищенко Г. Г., Беляев Е. Н., Москвитина Э. А., Райкин В. И., Ломов Ю. М., Мединский Г. М. Холера в Дагестане: прошлое и настоящее. Ростов-на-Дону: «Полиграф», 1995.
• Ющук Н. Д., Венгеров Ю. Я. Лекции по инфекционным болезням. 3-е изд., перераб. и доп. М.: ОАО «Издательство медицина», 2007. 1032 с.
• Ющук Н. Д., Венгеров Ю. Я. Инфекционные болезни. 2-е изд. М.: Издательская группа «ГЕОТАР-Медиа», 2011. 692 с.

Лечение

Холера представляет собой легко излечимую болезнь. Большинство людей можно с успехом лечить, своевременно предоставляя им оральные регидратационные соли (ОРС). Стандартный пакет ОРС ВОЗ/ЮНИСЕФ разводят в 1 литре (л) чистой воды. В первый день для лечения обезвоживания средней степени взрослым пациентам может потребоваться до 6 л ОРС.

Пациентам с тяжелой степенью обезвоживания грозит дегидратационный шок, и необходимы срочные внутривенные вливания. В ходе лечения взрослому, весящему 70 кг, требуется не менее 7 л внутривенных вливаний, а также ОРС. Кроме того, таким пациентам назначают и соответствующие антибиотики для сокращения длительности диареи, уменьшения объема необходимых регидратационных жидкостей и сокращения количества и периода выделения V. cholerae

в фекалиях.

Массовое применение антибиотиков не рекомендуется, так как оно не оказывает подтвержденного воздействия на распространение холеры и может способствовать повышению устойчивости к противомикробным препаратам.

Во время вспышки холеры ключевая роль отводится быстрому доступу к лечению. Возможность оральной регидратации должна обеспечиваться в общинах, наряду с существованием более крупных центров, где есть возможности для проведения внутривенных вливаний и оказания круглосуточной помощи. При своевременном и надлежащем лечении летальность не должна превышать 1%. Важной дополнительной терапией для детей в возрасте до пяти лет служит прием препаратов цинка, которые также сокращают длительность диареи и могут предупреждать дальнейшие эпизоды возникновения других причин острой водянистой диареи. Следует также поощрять грудное вскармливание.

Диагностика

Фото: estetic-clinic73.ru

Бактериологическая диагностика – основной метод идентификации вибриона холеры, также он позволяет определить принадлежность к серогруппе и биоварам. Результаты исследования можно получить через 36-48 часов. Для бактериологического метода диагностики материалом для исследования могут быть испражнения, рвотные массы, секционный материал, предметы домашнего обихода пациента, близлежащие водоёмы.

Применяются и более быстрые методы диагностики. К ускоренным и экспресс-методам относятся реакция иммунофлюоресценции (РИФ), полимеразная цепная реакция (ПЦР), реакция иммобилизации вибрионов.

Метод иммунофлюоресценции. Смысл этого исследования заключается в связывании антигена бактерии с антителом, меченным флюорохромом. В качестве флюорохрома чаще всего выступают два вещества: флюоресцеинизотиоционат (ФИТЦ) и тетраметилродаминизоционат, которые в ультрафиолетовом свете дают зелёное и оранжевое свечение соответственно. Результат может быть получен после 1,5 – 2 часов с начала исследования.

Реакция иммобилизации вибрионов. На предметное стекло наносятся две капли исследуемого материала, во вторую каплю добавляют специфическую сыворотку, затем их накрывают предметным стеклом. При исследовании фазово-контрастным микроскопом в первой контрольной капле видно характерное движение, а во второй капле (с сывороткой) образуются неподвижные агглютинаты. Положительный результат исследования может быть получен через 1-2 минуты.

Повышение уровня соблюдения правил гигиены и мобилизация общественности

Кампании по просвещению в области здравоохранения, адаптированные к местной культуре и верованиям, должны способствовать выполнению надлежащих правил гигиены, таких как мытье рук с мылом, безопасное приготовление и хранение пищевых продуктов и безопасное удаление детских фекалий. Похороны людей, умерших от холеры, должны быть организованы так, чтобы избежать инфицирования присутствующих.

Помимо этого, во время вспышек болезни следует организовывать кампании по повышению осведомленности и предоставлять общинам информацию о потенциальном риске и симптомах холеры, профилактических мерах во избежание заражения, а также о том, куда и когда необходимо сообщать о выявленных случаях, а при возникновении симптомов без промедления обращаться за медицинской помощью. Следует также распространять информацию о местоположении соответствующих пунктов оказания медицинской помощи. Ключевым условием долгосрочных изменений в поведении людей и успешной борьбы с холерой является участие общественности в этой деятельности.

Оральные вакцины против холеры

В настоящее время существуют три пероральные вакцины против холеры, прошедшие предварительную квалификацию ВОЗ: Dukoral®, Shanchol™ и Euvichol-Plus®.5 Для обеспечения полной защиты от болезни все три упомянутые вакцины должны предоставляться в двухдозовом режиме.4

Dukoral® предоставляется в забуференном растворе, для приготовления которого требуется 150 мл чистой воды, если речь идет о взрослых пациентах. Dukoral® можно назначать всем лицам старше двух лет. Интервал между приемами каждой дозы должен составлять как минимум семь дней и не более шести недель. Дети в возрасте от двух до пяти лет должны получить третью дозу. Dukoral® используется в основном среди путешественников. Две дозы Dukoral® обеспечивают защиту от холеры в течение двух лет.

Shanchol™ и Euvichol-Plus®, по сути, представляют собой одну и ту же вакцину, выпускаемую двумя разными производителями. Для их применения не требуется забуференного раствора, в связи с чем их проще распространять среди большого числа людей в чрезвычайных ситуациях. Они предоставляются всем лицам в возрасте старше одного года. Интервал между приемами каждой дозы этих двух вакцин должен составлять не менее двух недель. Две дозы Shanchol™ и Euvichol-Plus® обеспечивают защиту от холеры в течение двух лет, а одна доза обеспечивает кратковременную защиту.

Вакцины Shanchol™ и Euvichol-Plus® в настоящее время предоставляются для кампаний массовой вакцинации из Глобального запаса оральных вакцин против холеры. Этот запас поддерживается Альянсом по вакцинам ГАВИ. На основании имеющихся фактических данных в документе ВОЗ с изложением позиции по холерным вакцинам, выпущенном в августе 2021 г., отмечается следующее:

• оральные вакцины против холеры должны использоваться в районах, где она эндемична, в гуманитарных кризисных ситуациях с высоким риском заболеваемости холерой и во время вспышек холеры; всегда в сочетании со стратегиями по профилактике и борьбе с инфекцией;
• вакцинация не должна нарушать хода других высокоприоритетных мероприятий в области здравоохранения по борьбе со вспышками холеры и их предотвращению.

В рамках массовых кампаний вакцинации было использовано более 30 миллионов доз оральных вакцин против холеры. Эти кампании осуществлялись в районах, охваченных вспышками болезни, в районах с повышенной уязвимостью во время гуманитарных кризисов и среди населения, живущего в высокоэндемичных районах, известных как «горячие точки».

• Более подробная информация о вакцинах против холеры — на английском языке
• Документ по позиции ВОЗ в отношении оральных вакцин против холеры 2021 г. — на английском языке

Деятельность ВОЗ

В 2014 году Глобальная целевая группа по борьбе с холерой, Секретариат которой работает на базе ВОЗ, получила новый импульс для активизации своей деятельности. Глобальная целевая группа представляет собой объединение, включающее в себя более 50 партнеров, участвующих в борьбе с холерой на глобальном уровне, в том числе академические учреждения, неправительственные организации и учреждения Организации Объединенных Наций. Силами Глобальной целевой группы по борьбе с холерой и при поддержке доноров ВОЗ осуществляет деятельность в следующих областях:

• оказание поддержки разработке и осуществлению глобальных стратегий, направленных на содействие наращиванию потенциала для профилактики холеры и борьбы с ней в глобальных масштабах;
• предоставление платформы для обмена техническими знаниями, координации и сотрудничества по вопросам, связанным с холерой, для укрепления потенциала стран в области профилактики холеры и борьбы с ней;
• оказание поддержки странам в деле внедрения эффективных стратегий борьбы с холерой и мониторинга прогресса;
• распространение технических руководящих принципов и оперативных руководств;
• поддержка разработки программы научных исследований с акцентом на оценку инновационных подходов к профилактике холеры и борьбе с ней в пострадавших странах;
• привлечение дополнительного внимания к холере как важной проблеме глобального общественного здравоохранения путем распространения информации о профилактике холеры и борьбе с ней и проведение информационно-разъяснительной работы и мероприятий по мобилизации ресурсов в поддержку профилактики холеры и борьбы с ней на национальном, региональном и глобальном уровнях.

Более подробная информация о Глобальной целевой группе по борьбе с холерой — на английском языке

Ликвидировать холеру: дорожная карта на период до 2030 г.

В октябре 2021 г. партнеры Глобальной целевой группы представили стратегию по борьбе с холерой «Ликвидировать холеру: дорожная карта на период до 2030 г.». Глобальная стратегия разработана по инициативе стран и направлена на сокращение к 2030 г. смертности от холеры на 90% и ее элиминацию не менее чем в 20 странах.

Глобальная дорожная карта имеет три стратегических приоритета:

1. ранее обнаружение вспышек и быстрое принятие ответных мер по их сдерживанию. Данная стратегия направлена на сдерживание вспышек, где бы они ни возникали, за счет своевременного и быстрого принятия многосекторальных ответных мер, в том числе по вовлечению общественности, укреплению эпиднадзора и потенциала лабораторий, обеспечению готовности систем здравоохранения и систем доставки, а также созданию бригад быстрого реагирования;
2. адресный многосекторальный подход для предупреждения повторного появления холеры. В рамках данной стратегии страны и партнеры должны обращать особое внимание на холерные «горячие точки» — сравнительно небольшие районы, наиболее серьезно затронутые холерой. Передачу холеры в этих районах можно остановить при помощи мер по улучшению водоснабжения, санитарии и гигиены и путем применения оральных вакцин против холеры;
3. эффективный механизм координации технической поддержки, информационно-разъяснительной работы, мобилизации ресурсов и партнерства на местном и глобальном уровнях. Глобальная целевая группа играет роль надежного механизма содействия странам в активизации усилий по борьбе с холерой, опираясь на разработанные странами межсекторальные программы по борьбе с холерой и оказывая им поддержку в виде кадровых, технических и финансовых ресурсов.

В мае 2021 г. на 71-й сессии Всемирной ассамблеи здравоохранения была принята резолюция, содействующая осуществлению борьбы с холерой и одобряющая «Ликвидировать холеру: Глобальная дорожная карту на период до 2030 г.». Ликвировать холеру: глобальная дорожная карта на период до 2030 г. — на английском языке

Как избежать заражения?

В восемнадцатом веке врачи проповедовали такие меры профилактики, как трезвый образ жизни, бесстрашие или стремление избежать расточительства. Из методов лечения применялись кровопускания, грелки и дымовые клизмы. Естественно, большая часть больных холерой умирала, не получив адекватного лечения.

В наши дни профилактика холеры включает:

• банальное мытьё рук после посещения туалета и перед приемом пищи;
• запрет пить воду из неизвестных источников.

Противоэпидемические мероприятия должны предотвратить дальнейшее распространение заболевания при выявлении случая холеры:

• изоляция больного от окружающих и лечение его в изоляторе инфекционного отделения;
• пятидневное наблюдение за людьми, которые имели контакт с больным;
• проведение профилактического лечения антибиотиками всех контактных;
• в очаге холеры проводится профилактика заболевания — вводится противохолерная вакцина и анатоксин;
• при вспышке инфекции вводится карантин — ограничение выезда и въезда в неблагополучный район;
• проводится дезинфекция в инфекционном очаге.

Напоминаем: соблюдение мероприятий, направленных на предотвращение эпидемии, контролируется на законодательном уровне, поэтому больные люди, уклоняющиеся от изоляции и лечения, несут юридическую ответственность!

Не забывайте — холеру легче предотвратить, чем лечить, причём, как и все опасные вирусные заболевания, она распространяется стремительно и крайне опасна. В случае обнаружения симптомов заболевания немедленно обратитесь к врачу. Будьте здоровы!