Проказа (лепра): болезнь, симптомы, лечение, причины, прогноз

Пик распространенности лепры приходится на средние века (12 – 16), когда большинство населения европейских стран было поражено данным заболеванием. В те времена проказа считалась неизлечимой болезнью, прокаженные выдворялись из города и были вынуждены носить на шее гусиную лапку и звенеть в колокольчик, предупреждая о своем появлении.

Несмотря на спад заболеваемости, лепра до сих пор имеет место на Земле и врачи любой специальности должны быть настороже в отношении диагностики данной болезни. Последний случай официально зарегистрированной лепры в России был установлен в 2015 году у мигранта из Таджикистана, работающего строителем в Москве.

Этиология и эпидемиология

Mycobacterium leprae (палочка Хансена) – патогенный микроорганизм, впервые выделенный ученым из Норвегии Хансеном в 1874 году. Он описал бактерию, проникающую в организм человека, длительно персистирующую в нем и вызывающую спустя много лет страшные поражения кожи, уродующие людей. Благодаря ученому-бактериологу лепра получила еще одно наименование – болезнь Хансена. Примерно в то же время врачи других стран, чтобы выяснить патогенез страшной болезни, занимались самозаражением. Они вводили себе отделяемое язв прокаженных, но так и не заболели. В 2008 году в современной микробиологии произошло открытие — была выделена бактерия Mycobacterium lepromatosis, патогенная для человека и некоторых млекопитающих животных.

Микобактерии – прямые или слегка изогнутые палочки с закругленными концами, не образующие спор и капсул, положительно окрашивающиеся по Граму. В мазке они располагаются поодиночке или скоплениями, напоминающими шары. Бацилла Хансена является безусловным внутриклеточным патогеном, внедряющимся в тканевые макрофаги и разрушающим их. Микроб обладает дерматотропизмом и нейротропизмом. Возбудитель проказы имеет схожие морфологические, тинкториальные и физиологические свойства с туберкулезной палочкой, но в отличии от последней культивируется только в коже подопытных животных. Mycobacterium leprae не растет на питательных средах искусственного происхождения. Она не может существовать вне организма человека и паразитирует только в клетках хозяина. Бацилла медленно развивается в коже и слизистой оболочки — делится один раз в две недели. Именно такой рекордной длительностью размножения обусловлена инкубация процесса, занимающая годы.

Первые клинические признаки появляются у больных спустя 10-20 лет после заражения.

В лабораторных условиях для выделения чистой культуры заражают подопытных животных. Раньше это были броненосцы. В настоящее время микобактерию выращивают в клетках подушечек мышиных лапок или в цистах одноклеточных акантамеб. Бактерия устойчива к обработке спиртом, кислотами и некоторыми дезинфектантами. Она погибает при кипячении в течение 15 минут и под воздействием хлорсодержащих растворов — хлорамина, сульфохлорантина и хлорной извести. Микробы быстро разрушаются на воздухе. При этом в трупах людей патоген способен существовать довольно долгое время.

Источником и резервуаром инфекции является больной человек. Микроорганизмы обнаруживаются во всех биологических средах пациента — крови, назальном секрете, слюне, грудном молоке, сперме, моче, кале, отделяемом лепром кожи. Микобактерии обитают в почве и воде, сохраняя свою активность в течение восьми месяцев. В эпидотношении эти объекты не опасны для человека. Природными источниками проказы являются дикие броненосцы и обезьяны.

Пути передачи инфекции:

• контактный — в результате непосредственного, длительного и регулярного взаимодействия с больным человеком,
• воздушно-капельный — вдыхание микробов, выделяющихся во внешнюю среду в процессе разговора, кашля, чихания,
• трансмиссивный – при укусах насекомых, питающихся кровью.

Риск инфицирования максимален во время тесного прямого общения с больным человеком – при поцелуях, сексуальных актах, объятиях, рукопожатиях. В первую очередь заражаются члены одной семьи, соседи, половые партнеры. Дети в наибольшей степени подвержены развитию патологии из-за несовершенства иммунной защиты.

Исторические факты

• Распространение лепры связано с Крестовыми походами, когда рыцари, участвующие в них, заражались проказой в завоеванных странах и приносили заболевание в Европу.
• Лепру смогла остановить чума. При эпидемии данного заболевания в Европе в первую очередь заболевали ослабленные и истощенные люди, в том числе и больные проказой.
• Во Франции королем был издан указ, согласно которому все прокаженные подвергались «религиозному трибуналу», по которому их препровождали в церковь, где укладывали в гроб и отпевали, а затем уносили на кладбище и опускали в могилу. После того, как гроб был опущен в могилу, произносились слова: «Ты для нас мертвый, а не живой» и на гроб скидывались несколько лопат земли. Затем «покойника» извлекали и отправляли в лепрозорий. Он не имел права вернуться обратно, а для родных и близких считался официально умершим.
• Прокаженные в средние века были лишены социальных прав. Они не должны были посещать церковь, трактиры, ярмарки и прочие публичные места, а также мыться в открытых водоемах, пить проточную воду, принимать пищу вместе со здоровыми, трогать их вещи и разговаривать с ними.
• Проказа в католической церкви была законным поводом для развода, хотя католическая вера запрещает последние.
• Другими названиями лепры в средневековье служили: черная немочь, финикийская болезнь, ленивая смерть, медленная смерть, скорбная болезнь. В Росси лепру стали называть проказой, от древнерусского слова «казить», что значить искажать, обезображивать.

Патогенез

Микобактерии проникают в организм человека через поврежденную кожу или респираторный тракт. Они внедряются в эпителиоциты, размножаются и разрушают их. Лимфогенным и гематогенным путем микробы распространяются по всему организму, поражая кровеносные сосуды, периферические нервные волокна и внутренние органы. У здоровых людей благодаря полноценной работе иммунной системы патология не развивается.

Группу риска составляют:

1. маленькие дети,
2. больные алкоголизмом или наркоманией,
3. лица с иммунодефицитом или хроническими болезнями.

Существуют факторы, играющие важную роль в развитии лепры:

1. социальный статус,
2. экономический уровень,
3. финансовые ресурсы,
4. санитарная культура.

Mycobacterium leprae не вызывает поражения тканей просто так. Чтобы микроб активизировался, требуется дополнительное неблагоприятное внешнее воздействие:

• вторичное бактериальное инфицирование на фоне ослабленного иммунитета больных,
• неправильное питание – несбалансированное, малокалорийное, нерациональное,
• загрязненная питьевая вода, не прошедшая термическую или механическую очистку,
• плохие бытовые условия — материальная нестабильность, санитарно-гигиеническое неблагополучие.

Благодаря длительной инкубации и наличию латентного периода диагностика проказы запаздывает. Врачи испытывают определенные трудности при постановке диагноза. Это приводит к несвоевременно начатому лечению инфекции и ухудшению прогноза на выздоровление.

В настоящее время существуют различные формы проказы:

1. Лепроматозная – тяжелое и злокачественное поражение кожи с образованием крупных узлов, называемых лепромами. При прогрессировании патологии лепромы распадаются, деформируется нос, отторгаются пальцы кистей и стоп.
2. Туберкулоидная – на коже образуются несимметричные, малочувствительные, красные пятна и бляшки, поражаются поверхностные нервы и внутренние органы. Эта менее заразная форма инфекции намного легче переносится больными.
3. Пограничная — развивается в одной из двух основных типов заболевания.
4. Ювенильная – на коже детей появляется большое количество практически незаметных пятен.
5. Неопределенная — пятна появляются и бесследно исчезают спустя несколько месяцев.

Каждая форма состоит из последовательно сменяющихся стадий болезни – стационарной, прогрессирующей, регрессивной, резидуальной.

Туберкулоидная проказа

Туберкулоидная проказа обычно начинается появлением чётко очерченного гипопигментированного пятна, в пределах которого отмечается гиперестезия. В дальнейшем пятно увеличивается, его края приподнимаются, становятся валикообразными с кольцевидным или спиралевидным рисунком. Центральная часть пятна подвергается атрофии и западает. В пределах этого очага кожа лишена чувствительности, отсутствуют потовые железы и волосяные фолликулы. Вблизи пятна обычно пальпируются утолщённые нервы, иннервирующие поражённые участки. Поражение нервов приводит к атрофии мышц; особенно страдают мышцы кисти. Нередки контрактуры кистей и стоп. Травмы и сдавления ведут к инфекции кистей и стоп, на подошвах образуются нейротрофические язвы. В дальнейшем возможна мутиляция фаланг. При поражении лицевого нерва встречаются лагофтальм и обусловленный им кератит, а также язва роговицы, приводящая к слепоте.

Симптоматика

Инкубация — период инфекционного процесса, начинающийся с момента внедрения патогенов в организм и заканчивающийся появлением клинических признаков болезни. Проказа отличается длительным инкубационным периодам. В большинстве случаев он составляет 5-7 лет, иногда затягивается до 20 лет или укорачивается до полугода. Заболевание прогрессирует постепенно: сначала поражаются поверхностные ткани, контактирующие с воздухом – кожа, слизистые оболочки, периферические нервные волокна, а затем глубоко расположенные структуры кожного покрова. Это приводит к внешним уродствам и искажению привычного человеческого облика. При отсутствии своевременного и адекватного лечения нарушается кровоснабжение в наиболее удаленных от сердца частях тела — пальцах рук и ног. В результате присоединения вторичной бактериальной инфекции возникает некроз тканей, приводящий к отмиранию пальцев на конечностях.

Общие симптомы проказы, возникающие при любой форме процесса:

1. субфебрилитет,
2. слабость,
3. цефалгия,
4. пятна на коже,
5. парестезии,
6. боль в суставах, ограничивающая подвижность,
7. деформация лица,
8. поражение слизистой оболочки носа.

Туберкулоидная форма

Заболевание отличается доброкачественным течением, сравнительно низкой контагиозностью и проявляется признаками воспаления кожного покрова, поверхностных нервов, а в запущенных случаях – внутренних органов.

Симптомы патологии:

• эритема на коже – плоские пятна красного цвета, покрытые белыми чешуйками с четкими границами, тенденцией к росту и слиянию,
• появление по краю эритематозных высыпаний мелких темно-красных или синюшных папул, которые со временем образуют крупные выпуклые бляшки с атрофией в центре – фигурные туберкулоиды асимметричного расположения,
• потеря всех видов чувствительности кожи в зоне поражения за счет утолщения и уплотнения нервных волокон,
• ломкость и разрушение ногтей, потеря естественного цвета, образование полос и борозд, слоистость,
• выпадение волос возле кожных дефектов, изменение цвета дермы, дисфункция потовых и сальных желез,
• сухость кожи, появление грубых участков, развитие гиперкератоза,
• при поражении крупных нервных стволов — деструкция костно-суставного аппарата с ограничением подвижности пальцев, развитием контрактур «клешневидная кисть» и «тюленья стопа», появлением трофических язв на ногах, атрофией мышц,
• воспаление лицевого нерва — нарушение мимики, маска на лице, неполное смыкание век,
• язва роговицы, приводящая к слепоте,
• мутиляции — отторжение пальцев, кистей и носа.

Лепроматозная форма

Заболевание отличается тяжелым течением и неблагоприятным прогнозом. У больных поражается кожный покров, слизистая оболочка органов дыхания и полости рта, периферические нервы, внутренние органы. Периоды обострения и ремиссии периодически сменяют друг друга. Во время лепроматозных реакций увеличиваются и изъязвляются лепромы, появляются новые элементы, повышается температура тела, развивается лимфаденит.

Патогномоничным признаком проказы является «львиная морда» – особый внешний вид пациента. На его лице появляются многочисленные узлы или бляшки, называемые лепромами и имеющие характерную чешуйчатую структуру. Микобактерии быстро размножаются в коже, которая со временем становится толстой и складчатой.

Клинические признаки инфекции:

1. На коже лица, ладоней, голеней, ягодиц появляются симметричные эритроматозные пятна без четких границ, на которых сконцентрировано огромное количество бактерий. Сначала они гладкие, блестящие, красные, а по мере развития становятся ржаво-бурыми. Обширные поражения годами присутствуют на теле больного, иногда исчезают или превращаются в лепроматозные инфильтраты – папулы или бляшки. В инфильтративных очагах образуются лепромы – гранулемы в виде бугорков или узлов, расположенных в дерме или под ней. Они увеличиваются до 3 см, не болят, шелушатся. Со временем элементы размягчаются или затвердевают, иногда самостоятельно рассасываются, оставляя после себя депигментированное, западающее пятно. В тяжелых случаях лепромы изъязвляются, сильно болят, а затем рубцуются.
2. Дисфункция кожи — повышенная продукция кожного сала, дисгидроз, повреждение волосяных фолликулов. Кожа приобретает вид апельсиновой корки. У больного выпадает наружная треть бровей, редеют усы и борода.
3. “Львиный лик” – поражение лица с появлением на нем инфильтратов, глубоких складок и морщин, утолщением щек и мочек ушей, выпиранием надбровных дуг, деформацией носа, дольчатым строением губ.
4. Повреждение слизистой оболочки носовой и ротовой полости, красной каймы губ и языка. У больных часто повторяются кровотечения из носа, ухудшается носовое дыхание, нарушается обоняние, орган деформируется, его перегородка перфорируется, спинка западает, формируется седловидный нос. При воспалении гортани развивается ларингит, сужается голосовая щель, утрачивается способность разговаривать.
5. Изменения со стороны зрительного анализатора — воспаление роговицы, радужки, конъюнктивы, век, помутнение хрусталика, повышенная чувствительность к свету, ухудшение зрения.
6. Поражение лимфоузлов, нервных волокон, кровеносных сосудов, семенников, печени, почек, уретры.
7. Развитие параличей и парезов, полная утрата кожной чувствительности, формирование трофических язв.
8. Гормональный дисбаланс проявляется гинекомастией, инфантилизмом, половой дисфункцией.

Лепроматозный тип приводит к лепрозной кахексии или летальному исходу.

Недифференцированная и пограничная формы

Заболевание проявляется признаками воспаления нервных волокон, появлением на коже диспигментированных участков и длительно незаживающих язв, гипестезией в зоне поражения, дисфункцией кожных желез. У больных возникают полиневриты, параличи и парезы, деформации рук и ног.

Пограничная форма — образование на коже ног асимметричных пигментных пятен, отдельных узлов или выступающих красных бляшек, напоминающих следы от инъекций. Кожные проявления сочетаются с неврологическими признаками асимметричных полиневритов. Общее самочувствие пациентов не нарушается. Заболевание по мере прогрессирования трансформируется в лепроматозную или туберкулоидную форму. Трофические расстройства и нарушения чувствительности приобретают яркую выраженность.

Симптомы, диагностика лепры (проказы)

Болезнь имеет затяжной инкубационный период, который может длиться от полугода до нескольких десятилетий, чаще – 5-7 лет. Протекает бессимптомно. Возможен так же длительный латентный период, проявляющийся преимущественно в общем недомогании, беспричинной слабости, зябкости и т.п.

Выделяют две полярные формы (типа) лепры – лепроматозную и туберкулоидную, а также четыре стадии течения заболевания: прогрессирующую, стационарную, регрессивную и стадию остаточных явлений. Кроме того, возможна промежуточная, или диморфная лепра.

Диагностический процесс

Проказа имеет характерные клинические признаки, поэтому диагностика заболевания не вызывает никаких трудностей у врачей. Особого внимания заслуживают больные с длительно незаживающими элементами сыпи — эритемой, пигментацией, инфильтратами, бугорками, узелками, а также онемением кожи, утолщением нервных волокон. Важное значение имеют анамнестические данные – нахождение в эндемичном районе, контакты с больными лепрой. Диагноз становится очевидным, если у пациента отсутствуют брови и пальцы рук, на теле имеются лепромы, выражен паралич конечностей, деформирован нос, «львиный лик». Так проявляется поздняя стадия инфекции.

На ранних стадиях процесса клинические признаки стертые и атипичные. Диагностика основывается на данных лабораторных исследований:

• Бактериоскопическое выявление бациллы Mycobacterium leprae в соскобе с пальцев рук, мочек ушей, слизистой носа – окрашивание фиксированного мазка по Цилю — Нильсену и изучение его под микроскопом.
• Гистологический анализ лепром, содержимого лимфоузлов или язв.
• ПЦР – обнаружение ДНК микобактерии в отделяемом носоглотки или пораженных участков кожи.
• Определение степени утраты кожной чувствительность – функциональные тесты с реактивом Минора, никотиновой кислотой, гистамином.
• Лепроминовая проба – аллергический тест, представляющий собой внутрикожную инъекцию лепромина, результат которой учитывают спустя 2-4 недели. Пациентам вводят возбудителя лепры, после чего оценивают местную реакцию иммунитета. Данная методика позволяет дифференцировать различные формы проказы.
• Серодиагностика – определение в крови больного антигенов микробов.

Результаты комплексного обследования пациента врач оценивает в совокупности. На основании полученных данных он ставит окончательный диагноз и назначает специфическую терапию.

Недифференцированный тип лепры

Недифференцированный (пограничный) тип лепры развивается в случае, когда еще у больного не сформировался тип иммунологической активности. При благоприятном течении в дальнейшем развивается туберкулоидный тип лепры, при низкой степени иммунологической реактивности — лепроматозный тип лепры. Лепроминовая реакция в зависимости от направленности патологического процесса может быть отрицательной или положительной. Недифференцированный (пограничный) тип лепры объединяет в себе клинические проявления 2-х основных типов заболевания, но с более легким течением.

Лечебный процесс

Проказа в настоящее время хорошо лечится специфическими противолепрозными препаратами. В стационар госпитализируют больных с выраженными кожными дефектами, положительными результатами бактериоскопии, рецидивом тяжело протекающей инфекции. Остальные пациенты получает терапевтическую помощь на дому.

Этиотропная терапия препаратами, активными в отношении микобактерии лепры, останавливает развитие инфекционного процесса и укрепляет организм больного.

• Сульфоны – «Солюсульфон», «Сульфаметрол», «Димоцифон», «Дапсон».
• Противолепрозойный препарат, угнетающий рост микобактерий лепры — «Клофазимин».
• Антибиотики – «Рифампицин», «Офлоксацин», «Этионамид», «Миноциклин», «Кларитромицин».

Пациентам назначают комбинацию из одного сульфонового препарата и двух антибиотиков. Длительность лечения составляет 6 месяцев, а при отсутствии побочных эффектов терапевтический курс продлевают до 3 лет. Лекарства меняют ежегодно, чтобы избежать развития у бактерий антибиотикорезистентности. Тяжелобольные лица принимают препараты всю оставшуюся жизнь.

Иммунокоррегирующее и иммуностимулирующее лечение направлено на активацию иммунной функции — «Метилурацил», аутогемотрансфузия, «Пирогенал», гамма-глобулин. Гепатопротекторы – «Эссенциале форте», «Фосфоглив», «Карсил», адаптогены и витаминно-минеральные комплексы позволяют организму быстрее восстановиться после тяжелой болезни.

Чтобы справиться с параличами, парезами и контрактурами, больным назначают физиотерапевтические процедуры:

• массаж,
• электрофорез,
• УВЧ,
• ЛФК,
• ношение специального пособия.

В отдельных случаях пациентам требуется оперативное вмешательство, помощь психиатра, направленная на преодоление лепрофобии в обществе, а также профессиональная переподготовка с последующим трудоустройством.

Лекарства

Фото: evidentlycochrane.net

В 1940-х годах был открыт дапсон, который относится к сульфонам (дапсон, солюсульфон). Они являются основными препаратами для лечении лепры. За 20 лет у M. leprae развилась устойчивость к единственному известному препарату для лечения лепры. В 1960-х годах были открыты рифампицин и клофазимин. Эти препараты были включены в схему лечения КЛТ – комбинированной лекарственной терапии.

С 1995 г. ВОЗ обязалась бесплатно предоставлять для лечения комбинированную лекарственную терапию (КЛТ) всем пациентам с проказой в мире. На данный момент ВОЗ подписала договор с фармацевтической компанией только до 2021 года. За последние 20 КЛТ была предоставлена более чем 16 миллионам пациентов.

Прогноз и профилактика

Легкие формы заболевания при раннем выявлении и адекватной терапии закачиваются полным излечением больных. В тяжелых случаях при запоздалом лечении проказа приводит к развитию осложнений и часто заканчивается инвалидизацией пациентов.

Негативные последствия проказы:

• язвенные дефекты на ногах,
• полная потеря зрения,
• афония,
• деформация скелета,
• отторжение пальцев,
• двигательные расстройства,
• бесплодие у мужчин.

Причиной смерти больных является истощение организма, удушье, амилоидоз. Если лечебные меры были предприняты вовремя, пациенту удается сохранить жизнь.

Специфическая профилактика лепры не разработана. Мероприятия, позволяющие предупредить инфицирование и развитие патологии:

1. укрепление иммунитета,
2. исключение контактов с инфицированными людьми,
3. соблюдение правил личной гигиены,
4. своевременное выявление источников инфекции,
5. изоляция больных,
6. раннее начало специфического лечения,
7. реабилитация пациентов, получавших противолепрозную терапию,
8. диспансерное наблюдение за контактными лицами,
9. улучшение санитарно-бытовых условий и повышение качества жизни,
10. санпросветработа среди населения.

Ответы на популярные вопросы

• Каков прогноз при проказе?

  Если человек на ранней стадии развития болезни начинает получать лечение, то прогноз благоприятный. Когда проказа имеет запущенную форму, то высока вероятность того, что больной станет инвалидом.

• Есть ли в России лепрозории?

  Да, в России есть 4 лепрозория, которые находятся в Астрахани, в Краснодарском крае, в Ставрополье и в Сергиевом Посаде. У больных людей в лепрозориях есть свои дома, они ведут хозяйство. Врачи живут рядом с лепрозорием.

• После выздоровления уже сформировавшиеся уродства являются обратимыми?

  Нет, если человек потерял кисти или пальцы, то они не вырастут вновь. Лечение направлено на ликвидацию бактерий лепры в организме. Чтобы справиться параличами, с парезами и контрактурами, пациенту рекомендованы физиопроцедуры, ЛФК, иногда проводят операции.

• Каковы осложнения проказы?

  К основным осложнениям относят: трофические язвы, поражение органов зрения с развитием полной слепоты, потеря голоса, деформация носа, потеря пальцев, параличи. Если терапия отсутствует, то человек погибает от кахексии, асфиксии или амилоидоза.

• Можно ли от проказы сделать прививку? Каковы меры по профилактике болезни?

  Вакцины от проказы нет. Есть данные, что постановка БЦЖ в значительной мере снижает вероятность инфицирования микобактериями лепры. Чтобы не допустить заражения нужно поддерживать иммунную систему, а также не контактировать с больными людьми. Если в семье живет человек с проказой, то у него должны быть свои личные вещи, начиная от расчески и заканчивая посудой. Все члены семьи должны регулярно обследоваться на предмет обнаружения микобактерии лепры в их организме, а также тщательно соблюдать правила личной гигиены.

Прогноз

Общий прогноз будет лучше, если врач диагностирует проказу до того, как она ужесточится. Раннее лечение предотвращает дальнейшее повреждение тканей, останавливает распространение болезни и предотвращает серьезные осложнения для здоровья.

Перспектива, как правило, ухудшается, когда диагноз ставится на более поздней стадии, после того, как человек имеет значительное обезображивание или инвалидность. Тем не менее, правильное лечение все еще необходимо, чтобы предотвратить дальнейшее повреждение тела и предотвратить распространение заболевания другим людям.

Несмотря на успешное прохождение антибиотиков, могут возникнуть постоянные медицинские осложнения, однако врачи будут работать, чтобы обеспечить надлежащий уход и помочь справиться с остаточными состояниями.