Что такое гемоторакс, основные причины выхода крови в плевральную полость. Опасности и способы купирования неотложного состояния

Гемоторакс – это подвид гидроторакса, подразумевающий скопление крови в плевральной полости. Кровь попадает в плевральную полость из бронхиальных и лёгочных артерий. Кровь из поврежденных сосудов вытекает до того момента, пока не будет уравновешено давление в легочных сосудах.

Острый тотальный гемоторакс часто становится причиной смертельных исходов по причине кровопотери и прорыва кровяной массы в брюшную полость.

= =

Малый гемоторакс опасен стертостью симптоматики, инфицированием крови и состоянием хронической ишемии органов.

Причины

Плевральные полости человека не сообщаются. Гемоторакс может быть только с одной стороны, без включения в процесс второго легкого.

Причины, по которым развивается гемоторакс справа или слева:

• Злокачественная опухоль в плевральной полости.
• Инфаркт легкого. Часто на фоне тромбоэмболии легочной артерии.
• Осложнение после катетеризации правой или левой подключичной вены или ятрогенный гемоторакс. Часто при повреждении левой подключичной вены задевают грудной лимфатический проток, что приводит к хилотораксу или выходу лимфы в плевральную полость.
• Травматический гемоторакс при прямом ударе по грудной клетке. Часто сопровождается переломами рёбер, закрытой или открытой травмы грудной клетки.

Травматический гемоторакс – причина обращения и написания заявления в полицию, поскольку травму классифицируют как нанесение тяжких телесных повреждений.

Причины возникновения и механизмы развития

В зависимости от причины возникновения гемоторакс бывает:

• травматический – из-за ранения грудной клетки;
• патологический – из-за патологического процесса, который развился в стенке или органах грудной клетки;
• ятрогенный – как последствие врачебных вмешательств;
• спонтанный – при нем кровь изливается в плевральную полость самопроизвольно, причины этого явления не установлены.

Ятрогенный гемоторакс фактически является разновидностью травматического. Чаще всего он возникает:

• после оперативных вмешательств – из-за слишком обширной вынужденной травматизации тканей, или если кровотечение не было остановлено должным образом;
• во время плевральной пункции или торакоцентеза, если они были выполнены с техническими ошибками, или же существовали факторы, усложняющие проведение;
• в момент введения катетера в центральный венозный сосуд.

Отдельно выделяют следующие формы гемоторакса:

• свернувшийся – наблюдается после оперативных вмешательств, когда пациенту по показаниям проводят коагулянтную терапию (она направлена на повышение сворачиваемости крови – в частности, чтобы предупредить кровотечение). Из-за приема коагулянтов кровяные выделения, которые попали в плевральную полость, сворачиваются быстрее, чем при обычном гемотораксе;
• пневмогемоторакс – в плевральной полости накапливаются одновременно кровь и воздух. Наблюдается при травматическом разрыве легкого, расплавлении очага туберкулеза и ранении грудной клетки острым массивным предметом.

По факту присоединения инфекционного агента выделяют такие формы гемоторакса, как:

• неинфицированная;
• инфицированная. Часто наблюдается при свернувшемся гемотораксе, когда происходит быстрое «оседание» инфекции на внутриплевральный сгусток крови, а это, в свою очередь, провоцирует последующий гнойный процесс – пиоторакс (гной в плевральной полости) или эмпиему плевры (гнойное разлитое поражение плевральных листов).

Список наиболее частых причин гемоторакса выглядит так:

• 
  ранения груди – чаще всего огнестрельные, ножевые, компрессионные (если грудную клетку придавил тяжелый массивный предмет);

• переломы ребер (в результате несчастного случая или слишком интенсивной легочно-сердечной реанимации);
• аневризма аорты;
• легочный туберкулез;
• злокачественные новообразования грудной стенки или органов грудной клетки (легких, плевры или органов средостения), особенно на стадии распада;
• абсцесс легкого;
• ухудшение сворачивающих свойств крови (наступает при коагулопатии, геморрагическом диатезе и так далее).

Непосредственная причина возникновения гемоторакса – нарушение целостности стенки сосудов:

• грудной клетки;
• легкого.

Реже кровоизлияние происходит из-за травматизации сосудов органов средостения – вилочковой железы (или жировой клетчатки, которая ее замещает), той части аорты, которая находится снаружи сердечной сорочки, трахеи, пищевода, лимфатических путей, кровеносных сосудов и нервных структур. Они частично прикрыты легкими, которые при действии травмирующего фактора в основном принимают удар на себя.

Гемоторакс чаще бывает односторонний. Двустороннее поражение случается из-за выраженного травматизирующего фактора:

• на производстве (при падении с высоты);
• при несчастных случаях (в ДТП);
• во время стихийных бедствий (из-за обвалов домов);
• во время военных действий;
• при занятиях спортом (особенно силовыми методами).

Двусторонний гемоторакс в 90-95% случаев означает выраженный. К нему приводит повреждение:

• межреберных артерий;
• аорты;
• полой вены.

В этих случаях количество крови, излившейся в плевральную полость, может достигнуть двух литров и больше. Сначала кровь заполняет диафрагмальные карманы, но так как пространство плевральной полости довольно узкое, то оно заполняется быстро, кровь начинает сдавливать одно или оба легких, из-за чего те не могут нормально расправляться.

Виды гемоторакса

Гемоторакс классифицируют по объему кровопотери, так можно определить степень тяжести травмы и примерный прогноз пациента. От объема кровопотери при гемотораксе зависит: нужно ли переливать кровь, альбумины или эритроцитарную массу.

Ознакомьтесь в таблице с классификацией гемоторакса по Куприянову.

ВНИМАНИЕ! В историях болезни по гемотораксу дописывают: продолжается ли кровотечение в плевральную полость или нет.

По локализации крови в плевральной полости выделяют виды:

1. апикальный,
2. междолевой,
3. паракостальный (сбоку от ребер),
4. наддиафрагмальный (в синусах),
5. парамедиастинальный (возле грудины).

Виды гемоторакса учитываются в истории болезни, а также при выборе места пункции.

Профилактика

Возникновение гемоторакса предупреждают, избегая опасных ситуаций, которые могут привести к травматизации грудной клетки:

• бытовых (драки, прыжки в воду на мелководье, а также падение с высоты – особенно такие случаи учащаются во время сбора урожая с плодово-ягодных деревьев);
• производственных (обвалы в шахте);
• во время масштабных стихийных бедствий (землетрясения, торнадо, смерчи);
• во время военных действий.

Если такие травмы возникли – необходима срочная консультация торакальных хирургов, которые своевременно установят факт кровотечения в плевральную полость и прибегнут к действиям, предотвращающим скопление кровяных выделений в плевральной полости.

Важно

Настороженность в отношении гемоторакса следует проявлять и при ранениях брюшной полости.

Также профилактика гемоторакса состоит в предупреждении заболеваний, которые могут вызвать его – в первую очередь это:

• аневризма аорты;
• легочной туберкулез;
• злокачественные новообразования органов грудной клетки – особенно запущенные, на стадии распада.

Чтобы не вызвать ятрогенного гемоторакса, манипуляции на грудной клетке (в частности, те, которые проводятся вслепую, без визуального контроля – к ним относятся плевральная пункция и торакоцентез) необходимо выполнять крайне аккуратно и контролировать, не возникла ли травматизация структур грудной клетки с сопровождающим ее кровотечением. То же касается и торакальных оперативных вмешательств.

Для профилактики спонтанного гемоторакса следует чутко реагировать на любые патологические изменения со стороны органов дыхания и признаки внутреннего кровотечения. Оперативно зафиксировав его и предприняв кровоостанавливающие меры, можно предупредить скопление крови в плевральной полости, случившееся при беспричинном плевральном кровотечении.

Клиника

При малом гемотораксе клиническая картина не выражена. Изменения со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной системы отсутствуют. Если это случилось по причине травмы грудной клетки, то хирургического вмешательства на начальных этапах не потребуется. Если же кровь вышла в полость малой порцией чаще 1 раза, возрастает риск развития постгеморрагической хронической анемии и дефицита железа.

Средний гемоторакс характеризуется симптоматикой:

1. слабость,
2. отдышка с трудностью вдоха,
3. боль в грудной клетке сдавливающего характера,
4. цианоз или синюшность кожи,
5. холодный пот.

У пациента частый и слабый пульс, ускоренное и поверхностное дыхание, бледность кожи и слизистых оболочек.

Часто беспокоит сухой кашель после движений, во время которого усиливается болезненность.

Аускультативно дыхание не прослушивается. Подобные симптомы развиваются и при закрытом пневмотораксе. Клинически отличить наличие в плевральной полости воздуха или крови невозможно. Это делается только при помощи рентгена.

В течение первых 3-6 дней по причине всасывания крови плевральными листками повышается температура тела до 38-39 градусов Цельсия. Затем она постепенно снижается. Если температура держится более 10 дней, это может свидетельствовать об инфицировании листков плевры и начале синдрома системного воспалительного ответа (ССВП).

Клиника может быть осложнена пневмотораксом – попаданием воздуха в плевральную полость или тампонадой сердца – попаданием крови в перикард. Состояние пациента ухудшается, только хирургическое лечение и быстрая эвакуация крови повышают шансы выживаемости пациента.

Признаки гемоторакса

Небольшое кровоизлияние в плевральную полость клинически может не проявляться. Это случается:

• при невыраженных патологических состояниях грудной стенки и органов грудной полости, когда были повреждены мелкие сосуды, и через некоторое кровотечение самопроизвольно остановилось;
• из-за более выраженной симптоматики того патологического процесса, который привел к развитию гемоторакса и своими признаками заглушает признаки кровоизлияния.

Выраженный гемоторакс проявляется:

• клиническими симптомами со стороны органов дыхания;
• общими признаками со стороны всего организма.

Признаки со стороны органов дыхания:

• 
  ощущение сдавливания и тяжести в грудной клетке. Оно может уменьшиться, если пациент ложится на пораженную сторону или же старается занять полу-сидячее положение, при котором кровяные выделения стекают в нижние участки плевральной полости, их давление на ткани легкого ослабевает;

• одышка (частое поверхностное дыхание);
• невозможность сделать вдох полной грудью;
• чувство нехватки воздуха (из-за выключения из акта дыхания сжатых кровью сегментов легкого);
• учащение дыхания (чтобы компенсировать чувство нехватки воздуха);
• синюшный оттенок кожных покровов и видимых слизистых оболочек. Он более выражен и появляется гораздо быстрее, чем при гидротораксе, аналогичному по объему излившейся в плевральную полость жидкости, так как причиной его будет не только ухудшение вентиляции сдавленного легкого, но и кровотечение;
• на более поздних этапах из-за присоединения инфекции – повышение температуры тела сначала до субфебрильных цифр (37,0-37,3 градусов по Цельсию), затем более высоких, если развился гнойный процесс в виде пиоторакса или эмпиемы плевры.

Общие признаки острой кровопотери, которые проявляются при гемотораксе:

• бледность а затем синюшность кожных покровов и видимых слизистых оболочек (в случае, если сдавление легкого проявляется ранее, чем последствия кровотечения, бледность может не наблюдаться, сразу фиксируется цианоз);
• усиленное потоотделение, пот на ощупь холодный;
• изменения гемодинамики (показателей, характеризующих движение крови по сосудам) – учащение сердцебиения и пульса, гипотония.

Двусторонний пневмоторакс расценивают как крайне неблагоприятное состояние. Даже если в обе плевральные полость изначально излилось небольшое количество крови, кровотечение может повториться и быть более выраженным, из-за чего излившейся кровью будут поджаты оба легких, а это приведет к декомпенсации дыхания. При массивном двухстороннем гемотораксе летальный исход может наступить буквально через несколько минут от его возникновения.

Диагностика

Выполняется смотровая рентгенограмма. На рентгене в течение 5 минут обнаруживают следующие признаки гемоторакса:

1. коллапс легкого (на рентгенограмме наблюдается уменьшение его площади из-за сдавливания кровью),
2. горизонтальный уровень жидкости, который виден как полоса затемнения (может быть на уровне синусов или выше, вплоть до ключиц),
3. сдвиг или флотация средостения (трахея, сердце) в здоровую сторону.

Затемнение на рентгене показано светлым или белым цветом из-за того, что сам снимок негативный.

Рентгенологические признаки гемоторакса четко видны, само исследование проводят даже в фельдшерских пунктах и отдаленных поселках, выполняется в течение 5 минут. Это исследование дешевое.

Если над горизонтальной полосой затемнения легкое просветлено, значит, гемоторакс сопровождается пневмотораксом, а в полости присутствует и воздух и кровь. Состояние требует неотложной помощи и классифицируется как нанесение тяжкого вреда в случае травмы.

Вспомогательные методы исследования, кроме рентгена при гемотораксе: общий анализ крови с выраженной анемией, снижением количества эритроцитов, гемоглобина, гематокрита.

При пункции плевральной полости: если полученная кровь свернулась, это означает, что кровотечение продолжается. То есть проба Ривилуа-Грегуара положительная. Если не свернулась – то в плевральной полости начался процесс фибринолиза, и новая кровь не поступает. Поступившую кровь необходимо откачать в полном объеме.

ДИАГНОСТИКА ПЛЕВРАЛЬНЫХ ВЫПОТОВ

The paper considers differential diagnosis of pleural exudates, presents a stepped scheme of etiological diagnosis of exudate in terms of the capacities of a multidisciplinary hospital, gives an algorythm of a physician’s actions while diagnosing the exudate, lists all main causes of abnormal accumulation of fluid in the pleural cavity. С.Л. Маланичев, Г.М. Шилкин.

Отделение пульманологии СПГМ и М, Москва S.L. Malanichev, G.M. Shilkin Departament of Pulmonology, SPHWM, Moscow

Н

есмотря на богатый опыт, накопленный отечественной и зарубежной медициной по диагностике, тактике ведения и лечения экссудативных плевритов, они по-прежнему остаются проблемой в плане установления их этиологической принадлежности.

Симптоматика плеврального выпота разнообразна и во многом определяется патологическим процессом, вызвавшим его, и количеством жидкости в плевральной полости. Основными симптомами плеврального выпота являются сухой кашель, одышка и чувство тяжести на пораженной стороне. Плевральные или ноющие боли в грудной клетке говорят о воспалительном процессе в париетальной плевре, хотя получены убедительные данные о наличии «неспецифических ноцицепторов» в легких и других органах и их важной роли в возникновении висцеральной боли (А. Malliani, F. Lombardi, 1982; H. Blumberg и соавт., 1983). Небольшой плевральный выпот не оказывает значительного влияния на функцию легкого и может не давать клинической симптоматики. Установление наличия плеврального выпота с помощью физикальных методов обследования,

как правило, не вызывает затруднений. Укорочение легочного тона, ослабление голосового дрожания и дыхания на пораженной стороне с большой степенью вероятности свидетельствуют о наличии значимого количества жидкости в плевральной полости. Следующим этапом является
рентгенологическое исследование
, позволяющее уточнить наличие, локализацию выпота и состояние органов средостения. Локализация выпота не имеет решающего значения, хотя правосторонняя локализация более характерна для застойных выпотов. При массивных выпотах важно обращать внимание на положение средостения. При опухоли или инфильтративном процессе в средостении оно будет зафиксировано. Смещение в сторону выпота указывает на то, что поражено легкое на стороне выпота и смещение происходит из-за его гиповентиляции или ателектаза.

При массивном плевральном выпоте, как правило, выроятно метастатическое поражение плевры, что, однако, встречается и при застойных выпотах, реже при туберкулезных. Во всех случаях затемнения заднего реберно-диафрагмального синуса или нечеткости контура диафрагмы следует прдположить наличие выпота в плевральной полости. Иногда по неизвестным причинам значительное количество жидкости скапливается над нижней долей легкого, не переходя в реберно-диафрагмальный синус. Такой тип скопления называется наддиафрагмальным, или базальным, плевральным выпотом.

Рентгенологически определяется высокое стояние купола диафрагмы, а в случае левосторонней локализации нижняя граница легкого расположена дальше, чем обычно, от воздушного пузыря в желудке. Клинико-рентгенологически заподозрить базальный выпот важно, так как это является показанием для обследования больного в положении лежа. Возможно атипическое расположение выпота в силу изменения эластической тяги пораженного участка легкого. Атипическое скопление жидкости свидетельствует о том, что помимо воспаления плевральных листков имеется заболевание паренхимы. В результате спаечного процесса жидкость может осумковаться в любом месте между париетальной и висцеральной плеврой или в области междолевых щелей. Чаще всего это связано с острыми бактериальными инфекциями. Осумкованная жидкость в междолевых щелях обычно видна в боковых проекциях и напоминает двояковыпуклую линзу. Иногда для дифференциации осумкованного плеврального выпота, ателектаза и инфильтрата легочной ткани можно использовать УЗИ, которое также может помочь в определении места торакоцентеза при осумкованных и небольших выпотах.

При наличии горизонтального уровня жидкости на рентгенограммах проводится дифференциальная диагностика между осумкованным пиопневмотораксом, гидропневмотораксом и периферическим абсцессом легкого. Горизонтальный уровень жидкости в плевральной полости свидетельствует о наличии воздуха. Следующим, пожалуй самым важным, этапом диагностики является торакоцентез

, который выполняется для дифференциации экссудативного и транссудативного выпота, исследования клеточного состава плевральной жидкости и оценки состояния легкого. Диагностический торакоцентез показан больным, у которых толщина слоя жидкости на рентгенограммах в положении лежа на боку больше 10 мм или имеется осумкованный плевральный выпот, выявленный с помощью УЗИ (Р.У. Лайт , 1986). В зависимости от цвета, прозрачности, относительной плотности, биохимического и цитологического состава выделяют два вида плевральных выпотов — экссудат и транссудат. Помимо этого в плевральной полости возможно скопление крови (гематоракс) и лимфы (хилоторакс). Транссудат представляет собой прозрачную, желтоватого цвета жидкость с относительной плотностью 1,015, низким содержанием белка (менее 20 г/л) и отсутствием наклонности к свертыванию при длительном стоянии. Для транссудата характерна низкая, менее 1,6 ммоль/(л.г), активность лактатдегидрогеназы (ЛДГ), отношение ЛДГ выпота к ЛДГ сыворотки крови ниже 0,6, отношение белка выпота к белку сыворотки крови ниже 0,5 ( В.Г.Григорян и соавт., 1986). Накопление транссудата в плевральной полости называется гидротораксом. Большинство транссудатов и некоторые экссудаты прозрачны, соломенно-желтого цвета, невязкие и не имеют запаха. Повышенная вязкость плевральной жидкости свидетельствует о повышенном содержании гиауроновой кислоты, что встречается у больных с мезотелиомой плевры. Красноватая или коричневатая плевральная жидкость свидетельствует о наличии в ней крови, соответственно свежей или длительно находившейся там. Мутный плевральный выпот, имеющий молочную окраску, свидетельствует о наличии хилоторакса. Иногда хилезный выпот может быть принят за эмпиему плевры. Центрифугирование жидкости из плевральной полости вносит ясность. Хилезный выпот остается мутным. Хотя вид плевральных выпотов и не имеет решающего диагностического значения, тем не менее после разграничения их на экссудат и транссудат можно представить примерный спектр этиологической принадлежности.

I. Транссудативные плевральные выпоты

1) застойная сердечная недостаточность; 2) тромбоэмболия легочной артерии; 3) нефротический синдром (гломерулонефрит, липоидный нефроз, амилоидоз почек и др.); 4) цирроз печени; 5) микседема.

II. Экссудативные плевральные выпоты Вследствие новообразований

1) первичная опухоль плевры (мезотелиома); 2) метастатические опухоли; 3) лейкозы.

Вследствие инфекционных заболеваний

1) туберкулез; 2) бактериальные инфекции; 3) грибковые инфекции; 4) паразитарные инфекции.

Вследствие заболеваний желудочно-кишечного тракта

1) ферментогенные (панкреатогенные); 2) внутрипеченочный или поддиафрагмальный абсцесс.

Вследствие диффузных заболеваний соединительной ткани

1) ревматизм; 2) ревматоидный артрит; 3) системная красная волчанка.

Вследствие других заболеваний и состояний

1) постинфарктный синдром Дресслера; 2) синдром Мейгса; 3) синдром «желтых ногтей» (врожденная гипоплазия лимфатической системы; характерны утолщенные и искривленные ногти желтого цвета, первичный лимфатический отек, реже экссудативный плеврит, бронхоэктазы), 4) лекарственная аллергия; 5) асбестоз; 6) уремия; 7) травмы грудной клетки; гематоракс; 9) хилоторакс.

Следующий этап — исследование клеточного состава плевральной жидкости.

Геморрагический экссудат содержит значительную примесь свежих и измененных эритроцитов, и трактовка его с диагностической точки зрения представляет наибольший интерес. По данным И.Б. Леви, А.А. Литвинова (1976), при геморрагических выпотах опухолевые процессы диагностируют у 71% больных, а при прогрессировании опухолевого процесса геморрагический выпот может встречаться у 78% больных. Присутствие нейтрофилов в плевральной жидкости, клеток, включающихся в реакцию на острое воспаление, характерно для пневмонии, поддиафрагмального абсцесса. Если они составляет более 20% всего клеточного состава, то это является показательным для ранних стадий туберкулеза. Присутствие 6 — 10% эозинофилов достаточно для диагностики эозинофильного выпота. Эозинофильный экссудат может встречаться при пневмониях, диффузных заболеваниях соединительной ткани, глистных инвазиях, грибковых заболеваниях, травмах (П.Г. Калмыков, Г.С. Первомайский, 1979; I.F.Beekman и соавт., 1974). Наличие эозинофилов в парапневмоническом выпоте является хорошим прогностическим признаком. Такой выпот редко инфицируется. В большинстве случаев эозинофилия плевральной жидкости обусловлена присутствием воздуха или крови в плевральной жидкости (Р.У. Лайт , 1986). Если в экссудативном плевральном выпоте более 50% лимфоцитов, это важный диагностический признак, позволяющий предположить наличие у больного туберкулеза или злокачественного заболевания. Обнаружение клеток мезотелия в плевральной жидкости может иметь некоторое диагностическое значение. Присутствие мезотелиальных клеток для туберкулезных и парапневмонических выпотов нехарактерно. Наибольшее число мезотелиальных клеток наблюдалось при инфаркте легкого, сердечный и почечной недостаточности (W. Matzel, 1970). Макрофаги, базофилы и плазматические клетки, выявленные в плевральной жидкости, диагностического значения не имеют. Использующиеся методики определения белков плевральной жидкости, таких как карциноэмбриональный антиген, орозомукоид, имеют диагностическое значение; однако использование их возможно далеко не в каждой лаборатории.
Биопсия
плевры показана с целью диагностики злокачественного или туберкулезного плеврального выпота. Для получения патологического материала используют три вида биопсии плевры: торакоскопическую, операционную и пункционную. Гистологическое исследование биоптатов париетальной плевры позволяет верифицировать диагноз у 60-93% больных туберкулезным и 70% больных метастатическими плевритом (Н.С.Тюхин и соавт., 1984).
Торакоскопия
применяется у тех больных, у которых в результате бронхоскопии, проведения анализа плевральной жидкости и биопсии плевры этиология плеврального выпота остается неясной. Сканирование легких рекомендуется больным с плевральным выпотом, этиология которого не установлена после выполнения первоначальных диагностических исследований для исключения тромбоэмболии ветвей легочной артерии. На основании опыта наших предшественников, данных литературы и собственной практики мы попытались коротко изложить основные моменты подхода к установлению этиологической принадлежности плеврального выпота. Однако, несмотря на обилие методов, установление этиологической принадлежности плеврального выпота представляет определенную трудность и в известной степени зависит от опыта, интуиции практического врача и диагностических возможностей лечебного учреждения.

Литература:

1. Болевой синдром. Под ред. В.А. Михайловича, Ю.Д. Игнатова. Л.: Медицина, 1990. 336 с. 2. Лайт Р.У. Болезни плевры. Пер. с англ. М. Медицина, 1986. 370 с. 3. Григорян В.Г., Кирюшина В.С., Шинкарева Т.И., Цимбаларь Г.Г. Значение некоторых биохимических показателей в клинике туберкулеза. Кишинев: Штинца, 1986. 141 с. 4. Леви И.Б., Литвинов А.А. Клиническая характеристика экссудативных плевритов различной этиологии. Пробл. туб. 1976, с. 60-2. 5. Калмыков П.Г., Первомайский Т.С. Гельминтозы. Тропические болезни. Под ред. Е.П. Шуваловой. М.: Медицина, 1979. с. 419-33. 6. Beekman IF, Dosniak S., Canter HG. Eosinophilia and elevated g E concentration in a serous pleural effusion following trauma // Amer. Rev. resp. Dis. — 1974. — Vol. 110, № 4 — Р. 484-9. 7. Тюхтин Н.С., Берлова З.Д., Шведов Г.И. Диагностика и лечение больных туберкулезным экссудативным плевритом. Пробл. туб. — 1984. — №5 — с. 16. 8. Болезни органов дыхания: Руководство для врачей в 4 т. Под ред. Н.Р. Палеева. Т.2. Частная пульномология. С. 344-55.

Лечение

Травматический или гемоторакс другого происхождения требует немедленного лечения. Терапия не всегда ограничивается дренированием плевральной полости. Тактика лечения гемоторакса заключается в выявлении и лечении причины, например, противоопухолевой терапии.

Если гемоторакс малый и крови в плевральной полости менее 500 мл, то специального лечения не требуется. Жидкость самостоятельно всосется плевральными листками в течение 7-10 дней. Пациенту нужно будет сделать повторный рентген, чтобы убедиться в отсутствии крови, а не ее свертывании в полости.

Если же гемоторакс средний или большой, необходимо хирургическое лечение в стационаре. При этой патологии пациентом занимается торакальный хирург. Только он может совершать манипуляции по дренированию плевральной полости, это не компетенция фельдшера или медсестры.

После откачивания крови при помощи шприца необходимо промыть плевральную полость физраствором, пока он не станет слабо розовым или бесцветным. Затем место прокола повторно обрабатывают антисептиком и накладывают повязку. Повязку меняют раз в день. Если произошло инфицирование содержания в полости, с физраствором можно ввести антибиотики из группы цефалоспоринов: Цефтриаксон, Цефотаксим или макролидов.

При неэффективности простых дренажей, используют активный или пассивный дренаж по Бюлау с 7 или 8 межреберье.

Первая помощь

При гемотораксе среднем или тотальном выполняется плевральная пункция. Неотложную помощь в виде дренирования плевральной полости оказывает врач.

Если кровотечение после пункции продолжается, а также при удалении более 1000 мл крови через дренаж за 1 раз необходимо проводить экстренную торакотомию, рассечение грудной клетки с поиском кровоточащего сосуда и его перевязки, ушиванием раны. Иногда необходимо провести иссечение поврежденного легкого.

В качестве поддерживающей терапии проводится катетеризация вен и восстановление ОЦК. Назначают кровоостанавливающие препараты: транексамовую или аминокапроновую кислоту, кальций глюконат.

ЭТО ИНТЕРЕСНО! Если кровь пациента, которая вылилась в плевральную полость менее 1 часа назад, не инфицировалась микробами, можно провести реинфузию. Чтобы определить инфицированность или чистоту крови выполняют пробы Петрова и Эфендиева. В неинфицированную кровь добавляют антикоагулянты и вливают ее внутривенно пациенту.

Пункция

Рекомендации хирургической тактики во время пункции при гидротораксе, в том числе при гемотораксе или хилотораксе:

1. место пункции – 6-7 межреберье,
2. линия пункции – между задней и средней подмышечными линиями,
3. место укола , верхний край предыдущего ребра для профилактики прокола межреберных сосудов.
4. положение пациента – лежа или сидя.

Осложнения

Гемоторакс подразумевает выход крови в плевральную полость. Из-за этого давление на легкие в плевральной полости может повышаться, возникает болезненность в плевральных точках.

Затем развивается дыхательная недостаточность из-за того, что легким трудно расправиться на вдохе. Возникает отдышка при физической нагрузке или в состоянии покоя.

Кровь, которая находится в полости, может свернуться, а между листками плевры начнут образовываться спайки. Они возникают из-за действия ниток фибрина – белка плазмы крови. Состояние называется свернувшимся гемотораксом или «h. concretus» на латыни, это чаще происходит при малом выходе крови.

Спаечный процесс перерастает в ограниченную подвижность листков плевры и дыхательную недостаточность. Со временем пациенту будет трудно и больно сделать вдох и выдох. Меньше кислорода будет поступать в ткани, разовьется состояние хронической ишемии.

Независимо от степени тяжести при гемотораксе вред здоровью наносится при инфицировании крови. Если в кровь попали бактерии или они стали размножаться, у пациента повышается температура, усиливаются болевые ощущения и со временем формируются абсцессы. Абсцессы усугубляют дыхательную недостаточность, они распространяются по плевральной полости и вызывают заражение крови или сепсис. Конечное состояние – эмпиема плевры или фиброзирование плевры.

ОСТОРОЖНО! С момента инфицирования и до момента генерализованного сепсиса может пройти менее 1 недели.

Прогноз

При внутриплевральном кровотечении начиная от средней степени прогноз может быть сложный и зависит от:

• тяжести поражения грудной клетки, при котором возник гемоторакс;
• скорости и длительности кровопотери;
• своевременности диагностических и лечебных мероприятий.

Прогноз при двухстороннем гемотораксе всегда сложнее. Даже если кровотечение незначительное, оно в любую минуту может стать намного интенсивнее. Так как поражены обе половины грудной клетки, наступит декомпенсация дыхания. Также тяжесть прогноза усугубляется при свернувшейся форме гемоторакса. Самые пессимистичные прогнозы – при двустороннем травматическом свернувшемся гемотораксе с продолжающимся кровотечением. Он чаще других разновидностей гемоторакса приводит к:

• летальному исходу;
• а если пациент выжил – к затяжным осложнениям, для купирования которых требуются больше времени и больше ресурсов как со стороны организма пациента, так и со стороны медиков.

Прогноз для жизни является благоприятным, если диагностика и лечение гемоторакса были осуществлены в первые часы с момента его возникновения. После перенесенного гемоторакса прогноз для здоровья будет благоприятным в случае грамотной реабилитации пациента. Чтобы избежать поздних усложнений (образования спаек в плевральной полости, ухудшающих дыхание), пациенты должны как можно скорее приступить к:

• регулярным занятиям плаваньем;
• спортивной ходьбе;
• выполнению специальной дыхательной гимнастики.

После перенесенного гемоторакса следует настроиться на то, что восстановление будет длительным – иногда требуется не меньше года, чтобы окончательно избавиться от последствий гемоторакса.

Ковтонюк Оксана Владимировна, медицинский обозреватель, хирург, врач-консультант

22, всего, сегодня

(186 голос., средний: 4,60 из 5)

Похожие записи

• Ожог кипятком: степени, первая помощь и лечение

• Передозировка (отравление) наркотиков: симптомы, первая помощь

Итоги

1. Гемоторакс – травма, которая приводит к осложнениям: инфицированию крови и эмпиеме плевры, дыхательной недостаточности и коллапсу легкого, спаечному процессу, резистентности грудной клетки.
2. По топографической анатомии кровотечение происходит из бронхиальных или легочных артерий вследствие травмы, ракового процесса, на фоне коллапса легкого.
3. Выделяют малый средний и большой гемоторакс по Куприянову, виды патологического состояния основаны на объеме кровопотери.
4. Клиническая картина или симптомы характеризуются слабостью, отдышкой, холодным потом, кашлем. Пациенту трудно делать вдох или выдох.
5. На рентгене видно горизонтальный уровень жидкости, смещение средостения, коллапс легкого.
6. Основная хирургическая тактика и неотложная помощь заключается в дренировании плевральной полости после пункции толстой иглой в 6-7 межреберье.