Астматический статус (астматическое состояние, астматический приступ, синдром астматического состояния)

Астматический статус – тяжелейшее осложнение бронхиальной астмы, угрожающее здоровью. Оно в несколько раз повышает риск смерти больного при приступе.

Осложнение сопровождается постоянно развивающейся дыхательной недостаточностью, при этом отсутствует результат от лечебных мероприятий.

Купировать приступ в данном случае крайне сложно. Важно знать правила оказания первой помощи при этом состоянии.

Причины и факторы риска

Основные причины астматического статуса:

• острые или хронические (в фазе обострения) инфекционно-воспалительные заболевания дыхательной системы;
• гипосенсибилизирующая терапия (направленная на снижение чувствительности к аллергену) в период обострения бронхиальной астмы;
• синдром отмены после резкого, одномоментного прекращения приема глюкокортикоидных гормонов, принимавшихся длительное время;
• прием препаратов, способных спровоцировать аллергическую реакцию (салицилатов, вакцин, сывороток, антибактериальных препаратов, анальгетиков и т. п.);
• массивное воздействие аллергенов;
• некорректная или несвоевременная терапия;
• некорректная оценка тяжести состояния самим пациентом (в домашних условиях) или лечащим врачом (в условиях стационара);
• синдром «запирания легких» вследствие передозировки адреномиметиков;
• передозировка снотворных и седативных препаратов;
• нервно-психическое напряжение, персистирующий стресс.

Триггеры астматического статуса

Первая помощь при астматическом статусе

При затяжном приступе астмы необходимо знать, как правильно оказать помощь больному.

Алгоритм неотложной помощи при астматическом статусе выглядит следующим образом:

• вызов бригады скорой помощи. Без медицинского квалифицированного вмешательства справиться с затяжным приступом не удастся;
• организация притока свежего воздуха. Необходимо открыть все форточки в помещении;
• обеспечение правильного положения тела больного. Нужно помочь ему принять правильную позу: он должен сидеть с опорой на руки – это несколько облегчит дыхание. Когда правильное положение будет принято, нужно помочь пострадавшему воспользоваться ингалятором. Одежду и прочие предметы, которые сдавливают грудную клетку, необходимо снять.

Пациент с астматическим статусом подлежит немедленной госпитализации.

После оказания первой помощи признаком облегчения состояния больного является продуктивный кашель. При этом дыхательные пути освобождаются от мокроты, а дыхание постепенно восстанавливается.

Симптомы

Для каждой из стадий астматического статуса характерна специфическая симптоматика.

I стадия:

• в течение дня регулярно возникают длительные, не купируемые привычными препаратами приступы удушья, в межприступном периоде восстановить дыхание полностью не удается;
• мучительный сухой, надсадный приступообразный кашель со скудной, вязкой стекловидной мокротой;
• вынужденное положение тела, сопровождающееся одышкой (ортопноэ) с фиксацией плечевого пояса (пациент сидит, упираясь руками в подлокотники кресла, или стоит, опершись на спинку кровати, подоконник);
• учащенное дыхание (до 40 дыхательных движений в минуту), вовлечение в акт дыхания вспомогательной мускулатуры;
• сухие свистящие хрипы, слышимые на расстоянии (дистантные);
• цианотичное окрашивание кожных покровов и видимых слизистых оболочек;
• выслушивание при аускультации так называемого мозаичного дыхания (в нижних отделах легких дыхание не прослушивается, в верхних – жесткое, с умеренным количеством сухих хрипов);
• пульс частый (до 120 ударов в минуту), аритмичный, колющие, ноющие боли в области сердца;
• признаки нарушения функции ЦНС (немотивированная раздражительность, эмоциональная лабильность, страх смерти, иногда бред, галлюцинации).

Мучительный сухой кашель со скудной мокротой свидетельствует о 1 стадии астматического статуса

II стадия проявляется следующими прогрессирующими вентиляционными нарушениями (крайне тяжелое состояние):

• одышка резко выражена, дыхание поверхностное;
• кожные покровы бледно-серые, влажные;
• вынужденное положение тела;
• набухание вен шеи;
• увеличение печени;
• апатичность пациента, состояние безразличия может периодически сменяться ажитацией;
• аускультативно определяется «немое легкое» (над всем легким или на большом участке обоих легких не прослушиваются дыхательные шумы, определяется небольшое количество сухих хрипов на изолированном участке);
• пульс до 140 ударов в минуту, слабого наполнения и напряжения, артериальное давление (АД) снижено, тоны сердца глухие, возможен ритм галопа.

На III стадии астматического статуса развивается гиперкапническая кома, ее признаки:

• дезориентация во времени и пространстве, пациент оглушен, затем теряет сознание;
• вены шеи набухшие, лицо одутловатое;
• разлитой красный цианоз, холодный липкий пот;
• поверхностное, редкое аритмичное дыхание (возможно патологическое дыхание Чейна – Стокса);
• при аускультации дыхательные шумы не выслушиваются или резко ослаблены;
• пульс нитевидный, аритмичный, АД резко снижено или не определяется, тоны сердца глухие, возможно развитие желудочковой фибрилляции.

Гиперкапническая кома развивается на 3 стадии астматического статуса

Классификация астматического статуса

Астматический статус характеризуется нарушением дыхания на вдохе и удлиненным выдохом. При непродолжительном вдохе в легкие поступает больше воздуха, чем выходит при выдохе, что обусловлено закупоркой и уменьшением просвета дыхательных путей. Такие условия проводят к раздуванию легких.

Из-за увеличения уровня давления в грудной полости и внутри альвеол развивается легочная гипертензия, а также повышается давление в полости правого желудочка сердца. При этом происходит нарушение возврата венозной крови к сердцу.

При форсированном выдохе мелкие бронхи подвергаются еще более выраженному спазму. В таких условиях происходит застаивание воздуха в легких, а в крови снижается количество кислорода.

Подобное явление требует немедленной госпитализации больного.

По критерию возникновения различают такие виды астматического статуса:

• постепенно развивающийся, при которой происходит медленное нарастание механической обструкции бронхов. У больного наблюдается блокада бета-адренорецепторов, активизируются рецепторы, которые вызывают сужение бронхов;
• анафилактический. Данный вид патологии выражается в анафилактической реакции немедленного типа. При этом происходит высвобождение медиаторов аллергической реакции, которое сопровождается тотальным бронхоспазмом и асфиксией в момент контакта с аллергеном;
• анафилактоидный. Возникает рефлекторный бронхоспазм как ответ на воздействие на рецепторы дыхательных путей разнообразных раздражителей – физических, механических, химических.

Выделяют следующие стадии астматического статуса:

• относительной декомпенсации;
• декомпенсации, при которой происходит нарушение функций легких;
• кома, связанная с дефицитом кислорода.

Любая форма астматического статуса требует срочной квалифицированной помощи.

Диагностика

Диагностика астматического статуса основывается на анализе анамнеза заболевания, клинических проявлений, характерной аускультативной картины, результатов лабораторных и аппаратных методов исследования:

• общего анализа крови (на полицитемию, повышение гематокрита);
• биохимического анализа крови (на общий белок, белковые фракции, серомукоид, фибрин, сиаловые кислоты – повышены);
• ЭКГ (устанавливаются признаки перегрузки правых отделов сердца);
• исследование кислотно-щелочное равновесие (определяется метаболический ацидоз);
• исследование газовый состав крови (выявление снижения концентрации кислорода в сочетании с повышенным содержанием углекислого газа различной степени выраженности в зависимости от стадии).

Профилактика

Астматикам важно придерживаться мер профилактики, чтобы избежать обострения астмы и развития астматического статуса. Для этого необходимо:

• регулярно использовать медикаменты для контроля астмы;
• всегда носить с собой препарат, который снимает приступы;
• избегать воздействия пищевых аллергенов. Из ежедневного меню следует исключить шоколад, мед, цитрусовые, орехи, молоко, а также все продукты с искусственными добавками – красителями, ароматизаторами;
• контролировать прием седативных, антигистаминных, снотворных препаратов;
• ограничить контакты с животными;
• отказаться от курения, не бывать в местах с высокой концентрацией табачного дыма.

Астматический статус – наиболее опасное осложнение астмы, требующее госпитализации пациента. Своевременное лечение позволяет спасти его жизнь. При отсутствии терапии больной погибает. Ни в коем случае нельзя лечить патологию самостоятельно.

Лечение

Развитие астматического статуса является неотложной патологией и прямым показанием к экстренной госпитализации.

Летальность от астматического статуса во внебольничных условиях превышает 70%, в условиях стационара – не более 10%.

Общие принципы терапии:

• полная отмена симпатомиметиков при медленно развивающемся статусе;
• восстановление чувствительности бета-адренорецепторов с помощью введения глюкокортикостероидных препаратов;
• ликвидация явлений бронхообструкции, отека слизистой оболочки бронхиального дерева, разжижение бронхиального секрета;
• коррекция нарушений газового состава крови (ИВЛ, оксигенотерапия);
• ликвидация декомпенсированного метаболического ацидоза;
• инфузионная терапия для восполнения объема циркулирующей крови, внеклеточной жидкости, устранения гемоконцентрации;
• коррекция симптоматических изменений АД (гипо- или гипертензии);
• борьба с острой правожелудочковой недостаточностью;
• улучшение реологии крови, предупреждение возможного развития тромбоэмболических нарушений;
• борьба с очагами бронхолегочной инфекции (в случае необходимости).

Оксигенотерапия корректирует нарушения газового состава крови при астматическом статусе

Основной клинический признак эффективности проводимой терапии – появление продуктивного кашля с отделением большого количества вязкой стекловидной, сменяющейся затем жидкой, мокроты.

Общее описание

Астматический статус (астматическое состояние) представляет из себя тяжелый и продолжительный приступ удушья, продолжающийся обычно не менее 2 часов и не купирующийся теми лекарственными препаратами, которые пациент применяет обычно.

Астматическое состояние отличается от обычного приступа бронхиальной астмы тем, что, протекая в более тяжелой форме, ведет к серьезным нарушениям деятельности органов дыхания, сердца и нервной системы. Принципиальная разница астматического состояния от приступа удушья заключается в том, что при астматическом состоянии ухудшение проведения воздуха по бронхам вызвано закупоркой их просвета вязкой стекловидной трудноотделяемой мокротой, а во время приступа удушья — спазмом гладкой мускулатуры мелких бронхов. Закупорка бронхиального дерева вязкой мокротой, перерастяжение альвеол воздухом, ухудшение газообмена в легких ведут к нарушению снабжения кислородом всех жизненно важных систем организма, что приводит к значительным измененям в их работе, в первую очередь это касается головного мозга. Кислородное голодание мозга приводит к различным формам нарушения сознания вплоть до комы. Астматическое состояние служит причиной смерти примерно 7% больных.

Возникновению астматического статуса способствуют следующие факторы:

• Массированное воздействие аллергических агентов.
• Заболевания бронхо-легочной системы инфекционной этиологии.
• Как правило, неумеренное применение β2-агонистов, неправильно подобранная доза системных глюкокортикостероидов, аллергия к некоторым медикаментам.

Астматический статус случается с больными длительное время страдающими астмой и получающими противоастматическую терапию.

Осложнения

При неэффективности лечения или его отсутствии, обструкция дыхательных путей и кислородное голодание прогрессируют. Астматический статус опасен тем, что провоцирует возникновение многочисленных осложнений. Среди них:

• надпочечниковая недостаточность;
• серьезные нарушения сердечного ритма;
• присоединение вторичной инфекции;
• кровотечения желудочно-кишечного тракта;
• инфаркт миокарда;
• гипоксическое повреждение центральной нервной системы;
• пневмоторакс;
• коллапс;
• отек легких;
• кома, смерть.

Ларингоспазм

Это внезапное патологическое смыкание голосовых связок, что проявляется резким затруднением или невозможностью осуществить вдох. Ларингоспазм возникает вследствие патологического рефлекса при чрезмерном раздражении ветвей блуждающего нерва.

Причиной ларингоспазма бывают травматические манипуляции и операции в области рефлексогенных зон (голосовые связки, бифуркация трахеи, надгортанник, глазные яблоки, брыжейка брюшины, прямокишечный жом, надкостницы). Раздражение голосовых связок при попадании на них капелек слюны, частиц пищи, кислого желудочного содержимого, воды, химических (пары кислот) и термических (открытое пламя) раздражителей, аллергическая реакция у больных, особенно ваготоники, — частые причины ларингоспазма.

Ларингоспазм может быть частичным или полным. В обоих случаях он проявляется внезапным возникновением инспираторного удушья. Больной стремится вдохнуть: активно сокращаются дыхательные мышцы, втягиваются межреберные промежутки, яремная вырезка, надключичные ямки. При частичном ларингоспазме незначительный объем воздуха проникает сквозь неплотно сжатые голосовые связки, которые, колеблясь, вызывают звук, напоминающий крик петуха. Для тотального ларингоспазма характерна афония. В течение нескольких минут у больного нарастает цианоз, тахикардия, повышается артериальное давление; в дальнейшем под действием гипоксии теряется сознание, подавляются рефлексы. В некоторых случаях наступает расслабление поперечнополосатых мышц гортани, что приводит к самовольной ликвидации ларингоспазма. Однако глубокая гипоксия и гиперкапния могут вызвать остановку кровообращения.

Неотложная помощь:

• наладить систему оксигенации через маску дыхательного аппарата, поскольку нарастание гипоксии ухудшает состояние пациента и способствует переходу частичного ларингоспазма в тотальный;
• немедленно прекратить действие раздражителя на рефлексогенную зону (если проводится операция— остановить ее);
• ввести больному внутривенно растворы атропина сульфата (из расчета 0,01 мг / кг массы), эуфиллина (2,4% — 5-10 мл, разбавив его вдвое р-ром натрия хлорида). При наличии аллергии, химического или термического поражения голосовых связок — ввести растворы антигистаминных средников (2,5% раствора пипольфена — 2 мл) и глюкокортикоидов (раствора преднизолона 60 — 90 мг).

Специализированная помощь:

• ингаляции бронхолитических средников (сальбутамол);

• повторное введение вышеназванных средников;

• при частичном ларингоспазме проводить искусственную вентиляцию легких большими объемами кислорода через маску дыхательного аппарата;

• при отсутствии эффекта от предыдущего лечения — ввести внутривенно миорелаксанты деполяризующего действия (2% раствора дитилина — 10 мл), и, дождавшись полного расслабления мышц, под контролем прямой ларингоскопии заинтубировать больного (желательно в него предварительно выключить сознание , применив, например, введение р-на кетамина);

• при отсутствии условий для проведения интубации трахеи и возникновении угрозы жизни (выраженная брадикардия, обморок, снижение артериального давления более 70 мм рт.ст., появление генерализованных судорог) необходимо немедленно осуществить коникотомию и нагнетать кислород через трубку, введенную в трахею;

• при диагностике клинической смерти — немедленно проводить сердечно-легочно-мозговую реанимацию согласно общепринятым правилам.

Травматические повреждения грудной клетки

Многочисленные переломы ребер, особенно «окончатые», приводят к нарушению биомеханики дыхания. Клинически можно наблюдать уменьшение экскурсии грудной клетки, западение отдельных ее участков и асимметричные движения при дыхании. У больных отмечается снижение дыхательного объема, цианоз кожи и слизистой, дестабилизация центральной гемодинамики, нарушение микроциркуляции, расстройства сознания.

Переломы ребер могут сопровождаться гемо- или пневмотораксом. Одним из грозных осложнений является напряженный пневмоторакс, при котором выражена гипоксия и смещение органов средостения могут быстро привести к гибели больного.

Медицинский работник в таких больных должен провести доступные ему методы обследования: внешний осмотр, пальпацию, аускультацию легких и их перкуссию; лабораторную и инструментальную диагностику. Особого внимания заслуживают больные, доставленные в бессознательном состоянии.

Бронхиолоспазм

Это острое нарушение функции внешнего дыхания, обусловленное смыканием гладких мышц мелких бронхов. Он может быть частичным или полным. Причины бронхиолоспазма и медикаментозное лечение его такие же, как и при ларингоспазме. Однако введение мышечных релаксантов не ликвидирует бронхиолоспазм, коникотомия также неэффективна. При тотальном брон хиолоспазме смерть, к сожалению, почти неизбежна.

Очень важно при проведении манипуляций на рефлексогенных зонах применять профилактическую премедикацию с введением периферических М-холинолитиков (р-ра атропина сульфата из расчета 0,01 мг / кг). Это позволит предупредить перевозбуждение парасимпатической нервной системы и возникновение патологических рефлексов.