Газовая гангрена: симптомы, лечение и профилактика

Патогенез

Клостридии широко распространены во внешней среде. При проникновении в рану они быстро размножаются в условиях отсутствия доступа кислорода, что встречается при размозжении мышечной ткани, где образуется множество «слепых карманов» и участков с резко сниженным кровоснабжением.

Условия, при которых развивается клостридиальная инфекция:

• Наличие обширных рваных ран с массивным разрушением мышечной ткани, что часто бывает при огнестрельных ранениях.
• В мирное время болезнь развивается при автомобильных травмах, оперативных вмешательствах (часто при лапаротомиях), инъекциях, кишечной непроходимости, пролежнях и даже при порезах и царапинах.
• Способствует развитию заболевания длительное ношение кровоостанавливающего жгута, наложенного при ранениях магистральных сосудов.
• Газовая гангрена чаще развивается у лиц некоторых специальностей. Так при шахтных травмах ранения часто регистрируются в области бедер и ягодиц. У лиц, ухаживающих за скотом, раны загрязняются навозом.

При нетравматическом (спонтанном) мионекрозе инфекция распространяется гематогенным путем и ассоциируется с желудочно-кишечной патологией, онкопроцессами, заболеваниями периферических сосудов и сахарным диабетом.

Патогенные клостридии выделяют множество токсинов и ферментов, обладающих некротическим, гемолитическим и летальным действием. Они способствуют стремительному разрушению мышечной ткани и развитию токсикоза. Специфическая воспалительная реакция в зоне повреждения отсутствует, быстро развивается отек, в тканях образуется газ. Из-за плохого кровоснабжения антитела в зоны поражения не доходят.

Газообразование, некроз и токсикоз являются основными патогенетическими механизмами развития газовой гангрены.

• Под воздействием токсинов и ферментов в зонах поражения происходит разрушение мышечной ткани, богатой гликогеном. Мионекроз распространяется очень быстро, захватывая все новые участки.
• Разрушенные токсинами мышечные ткани являются отличным питанием для бактерий. Ферментация гликогена мышечной ткани приводит к накоплению газа (водорода и двуокиси углерода) и молочной кислоты. При пальпации в области поражения определяется крепитация (скрип), место поражения увеличивается в размере.
• При разрушении сосудов возникает отек (злокачественный отек), что вместе с газообразованием приводит к повышению внутритканевого давления, усугубляя ишемию и тканевой анаэробиоз.
• Заболевание сопровождает тяжелейший токсикоз, приводящий в считанные часы к полиорганной недостаточности и развитию септического шока.

Рис. 2. Газовая гангрена пальцев ноги и руки.

4.Лечение

Прекратить прогрессирование газовой гангрены возможно только интенсивной хирургической обработкой раны с иссечением и удалением отмерших тканей (с захватом здоровых). Назначают мощные антибиотики, гипербарическую оксигенацию раны, применяют дренирование, рану оставляют открытой. Если, несмотря на все усилия, прогрессирование гангрены пресечь не удается, конечность в неотложном порядке ампутируют. Необходимо также принять самые серьезные асептические меры во избежание дальнейшего распространения возбудителя (в частности, инфицирования медперсонала). Существующие противогангренозные сыворотки, в целом, пока не оправдывают возложенных на них надежд и, кроме того, такая вакцинация чревата серьезными осложнениями.

Инкубационный период

Газовая гангрена после травмы развивается бурно. Первые симптомы появляются уже на 1 — 3 сутки после инфицирования, реже — 7-е сутки. Колебания составляют от нескольких часов до 3-х недель. Чем короче инкубационный период, тем тяжелее протекает заболевание.

При развитии клостридиальной инфекции на фоне гнойного или гнилостного воспаления инкубационный период составляет несколько недель. Описаны единичные случаи «дремлющей» инфекции, когда газовая гангрена развивается спустя месяцы и даже годы после полного заживления. Обычно это происходит при наличии в очаге поражения инородного тела.

Рис. 3. Отек и изменение цвета конных покровов — первые признаки клостридиальной инфекции.

Прогноз

При отсутствии хирургической помощи все пациенты с влажной гангреной умирают от сепсиса. Основной подход к лечению до сих пор заключается в экстренной высокой ампутации. Поэтому можно сказать, что для большинства больных с влажной гангреной последняя заканчивается потерей ноги. Для профилактики развития заболевания диабетику необходимо изменить свой образ жизни, избавиться от лишнего веса, аккуратно подходить к обработке стопы, следить за мелкими травмами пальцев и ссадинами. Необходимо своевременно, при первых признаках изменений на ступнях и ногтях, обращаться за помощью к специалистам по диабетической стопе — подологам.

Местные признаки и симптомы

Клостридиальная инфекция чаще развивается на нижних конечностях, реже — верхних конечностях и туловище. Наличие переломов увеличивает вероятность возникновения заболевания. Для клостридиальной инфекции характерны такие местные симптомы, как отек, газообразование в тканях и распад мышц. Симптомы, характерные для банального воспаления отсутствуют. Характер раны при заболевании меняется очень быстро.

Отек

Отек тканей является первым признаком микробной агрессии. Распространяется стремительно и даже молниеносно. Отек усугубляется развивающейся эмфиземой.

Скопление газа

Выделяющийся клостридиями двуокись углерода и водород перемещаются по жировым и соединительно тканным прослойкам, тканевым плоскостям мышечной ткани, вызывая их расслоение (линейную фрагментацию), что хорошо заметно на рентгенограмме. По «газовым каналам» стремительно распространяются бактерии. Появляются признаки, характерные для эмфиземы — крепитация (хруст) при пальпации, из краев раны можно заметить выделение пузырьков газа. Пурпурно-бронзовая кожа обесцвечивается, появляются буллы, заполненные грязноватого цвета жидкостью с гнилостным запахом. Под давлением кожные покровы чернеют.

Рис. 4. Появление пузырей на коже при газовой гангрене,

Состояние мышц и клетчатки

При заболевании отмечается выпячивание из раны мышц. Они имеют тусклую окраску (вид вареного мяса), обескровленные, лишены эластичности, при захвате пинцетом распадаются, отделяемое из раны отсутствует. Со временем мышцы темнеют и приобретают зеленоватый оттенок, клетчатка приобретает грязно-серую окраску.

Рис. 5. Газовая гангрены конечности. Вскрытие раны лампасным разрезом. Мышцы тусклые с участками некроза, выпячиваются из раны.

Кожа

При клостридиальной инфекции ткани приобретают безжизненный вид и покрываются налетом грязно-серого цвета. Вначале заболевания кожа становится бледной, затем на ней появляются бурые, багровые и синюшные пятна. Ткани становятся холодными на ощупь. Дно раны со временем становится сухим.

Рис. 6. Кожные покровы при клостридиальной инфекции.

Боль

При газовой гангрене одним из ведущих симптомов является сильная боль, непропорциональная повреждению. Боль распирающая, сдавливающая. Возникает в результате отека и газообразования.

Рис. 7. На рентгенограмме скопление газа в межмышечном пространстве имеет вид «елочки» (симптом Краузе).

Как диагностируют газовую гангрену?

Наиболее точным методом диагностики является микробиологический анализ биоптата тканей очага поражения, аспирата из раны, гемокультуры. Поскольку проведение исследования занимает много времени, а больному необходима незамедлительная медицинская помощь, лабораторная диагностика уступает по важности оценке клинической картины заболевания. При проведении УЗИ и рентгеновского исследования можно увидеть пузырьки газа в пораженных тканях.

При диагностировании врачом принимается во внимание скорость нарастания отечности тканей и их некроза, наличие хруста (крепитации), окраска кожи и мышц.

Общие признаки и симптомы

Первые признаки и симптомы газовой гангрены регистрируются уже через 6 часов после инфицирования. Лихорадка, нарушение сердечно-сосудистой деятельности, изменение психического состояния больного — основные признаки заболевания.

Температура тела

У больных с выраженным токсикозом температура тела повышается значительно — до 39 — 400С, при локализованных формах заболевания — до субфебрильных цифр, при тяжелом токсическом шоке — понижается. Критические перепады температуры тела отсутствуют.

Сердечно-сосудистая деятельность

У больных с клостридиальной инфекцией регистрируется гипотония (до 80 мм. рт. ст.) и тахикардия (120 — 160 уд/мин). Дыхание учащается, становится поверхностным.

Психическое состояние больного

Отравление организма больного токсинами возбудителей существенно изменяет психическое состояние больного. В раннем периоде больные возбуждены, беспокойны и разговорчивы. По мере углубления токсемии больные становятся заторможенными и адинамичными, неадекватно оценивают время, не ориентируются в пространстве.

Токсикоз

Бактериальные токсины и продукты распада тканей вызывают анемию, гемолитическую желтуху, гемоглобинурию и почечную недостаточность. Вначале отмечается уменьшение количества выделяемой мочи (олигурия), далее ее отсутствие (анурия). При неблагоприятном исходе температура тела больного понижается, развивается полиорганная недостаточность и септический шок. Тяжелый токсикоз приводит к потере сознания. В случае неоказания специализированной помощи смерть наступает в течение нескольких суток от момента заболевания.

Рис. 8. Газовая гангрена в области послеоперационного шва.

Осложнения

Основное осложнение влажной гангрены — это развитие общего заражения организма. Это состояние наблюдается у 85% больных, не подвергшихся активному хирургическому лечению. Сепсис неминуемо ведёт к смерти. Гангрена ног при диабете приводит к летальному исходу у 60% заболевших, не получивших квалифицированную и своевременную помощь.

Тромбоз глубоких вен — одно из очень частых осложнений, которое ухудшает ситуацию с кровообращением. Тромботические массы могут быть инфицированными и с током крови переносят инфекцию по организму. Глубокий венозный тромбоз ног нередко способствует тромбоэмболии лёгочной артерии и приводит к внезапной смерти.

Особенности симптомов заболевания при разных видах возбудителей

Каждый из патогенных видов клостридий придает течению заболевания присущие только ему признаки:

• Clostridium perfringens оказывают фибринолитическое, токсико-гемолитическое и некротическое действие.
• При инфицировании Clostridium septicum на первый план выходит гемолиз эритроцитов. Отек тканей носит серозно-кровянистый характер.
• При инфицировании Clostridium novyi (oedematiens) отмечается повышенное газообразование и гемолиз эритроцитов.
• Clostridium histoliticum отличаются особой агрессивностью. В течение 10 — 12 часов они способны так разрушить мышечные и соединительные ткани, что становятся видны кости.

Рис. 9. Особой агрессией среди всех видов клостридий обладает Clostridium histoliticum.

ПРОФИЛАКТИКА

Вот несколько советов, которые помогут вам снизить риск развития гангрены:

Формы заболевания

Газовая гангрена может протекать с преимущественным поражением мышц (клостридиальный миозит), либо с преимущественным поражением подкожной клетчатки (клостридиальный целлюлит). Существуют смешанные формы клостридиальной инфекции.

• При клостридиальном миозите и мионекрозе регистрируется локальное поражение мышц. Отек и поражение подкожной клетчатки нехарактерны.
• При клостридиальном целлюлите на первый план выходит поражение кожи и подкожной клетчатки, а также поражение периваскулярных и периневральных тканевых футляров. В клинике на первый план выходит резкий отек, затрагивающий кожу и подкожную клетчатку. Цвет кожных покровов изменяется значительно — от бледной, анемичной до насыщенно бурой окраски. Газообразование приводит к образованию пузырей с экссудатом коричневого цвета и отслойке эпидермиса. Экссудат запаха не имеет.
• Классическую форму газовой гангрены представляет смешанная форма, при которой поражаются кожа, подкожная клетчатка и мышечная ткань. Эта форма составляет до 60% всех случаев клостридиальной инфекции.

По характеру поражения тканей выделяют 5 форм газовой гангрены:

• Эмфизематозная (классическая).
• Отечно-токсическая.
• Флегмонозная.
• Гнилостная или путридная.
• Смешанная.

Рис. 10. На фото клостридиальный посттравматический целлюлит верхней конечности. Обширное поражение. Вскрывшиеся самопроизвольно эпидермальные пузыри представлены обрывками эпидермиса.

Форма классическая (эмфизематозная)

При инфицировании клостридиями очень быстро появляется отек конечности. Нарастает эмфизема. Выделяющийся в больших количествах газ быстро перемещается по тканям, вызывая расслоение мышц. При надавливании ощущается хруст (крепитация), при выходе газа наружу появляется гнилостный запах. Кожные покровы вначале бледные, а потом покрываются бурыми, багровыми и синюшными пятнами, на них появляются буллы (иногда до 10 см. в диаметре), заполненные грязноватого цвета жидкостью с запахом гниющего мяса. Мышцы тусклые, выпячиваются из раны. Отделяемое из раны отсутствует. Постепенно мышцы темнеют и приобретают грязно-зеленый оттенок. Нарастает токсикоз. Исчезает пульс на периферических артериях.

Форма отёчно-токсическая

На первый план выступает стремительно нарастающий отек не только в самой ране и вокруг, но и на отдаленных от раны участках. При надавливании выделяется красно-коричневого цвета жидкость. Газообразование незначительное. Гной не образуется. Клетчатка приобретает грязно-серый цвет и желеобразную структуру. Некроз развивается стремительно. На кожных покровах образуются единичные пузыри небольших размеров. Интоксикация резко выражена.

Флегмонозная форма

Самая легкая из всех форм. Характеризуется размножением кокковой флоры. Участок поражения ограничен. Из раны выделяется гной с пузырьками газа. Мышцы обычной окраски с небольшими участками некроза. Отек незначительный. На кожных покровах пятен не образуется. Пульс на периферических артериях сохранен.

Гнилостная форма

Возникает при взаимодействии клостридиальной инфекции и гнилостной флоры, что приводит к быстрому распаду мышечной ткани и фасций. Из раны исходит зловонный гнилостный запах. Разрушение сосудистой стенки приводит к эрозивным кровотечениям. Отек и газообразование присутствуют. Интоксикация выражена значительно.

Рис. 11. Бактерия клостридия под микроскопом (фото слева) и образование споры (фото справа).

ПРИЧИНЫ

Гангрена может развиться по одной или нескольким причинам:

• Недостаток кровоснабжения.
  Кровь обеспечивает кислородом и питательными веществами клетки, а также компоненты иммунной системы, антитела, предотвращающие инфекции. Без надлежащего кровоснабжения клетки не могут выжить, и ткани разрушаются.
• Инфекция.
  Если бактерии долго беспрепятственно размножаются, инфекция может сама по себе привести к некрозу тканей, вызывая гангрену.

У детей

Газовая гангрена у детей наблюдается достаточно редко. Имеются случаи заболеваемости среди юношеской возрастной категории. Обычно причинами газовой гангрены у детей являются:

• обширные травмы;
• обширные раны;
• отсутствие должной помощи.

Дети подвержены газовой гангрене редко. Обычно в школьном возрасте при ранениях. Если не оказать помощь ребенку возникает газовая гангрена. Лечение у детей включает общие мероприятия. В особенности первичную хирургическую обработку.

Гангрена у детей имеет общую симптоматику. Чаще всего клинические признаки гангрены у детей следующие:

• боль;
• почернение раны;
• озноб;
• головная боль;
• тахикардия;
• повышение температуры тела.

К тому же следует отметить, что гангрена у детей приводит к необратимым явлениям. Чаще всего это смертельный исход при неоказании должной помощи. К тому же детский организма не сформировавшийся иммунитет. Клостридия легко проникает в организм ребенка.

перейти наверх

Диагноз

Диагноз при развившейся Г. конечности или кожи в большинстве случаев не представляет затруднений. Однако при Г. конечности в ранних стадиях острой непроходимости магистральных артерий уточнить характер и уровень поражения и оценить тяжесть ишемии дистальнее окклюзии на основании только клин, признаков бывает трудно; для этого требуются специальные методы исследования: артериография (см.), реовазография (см. Реография), сфигмография (см.), термография (см.), термометрия, капилляроскопия (см.), ангиоскопия (см.), исследование микроциркуляции методом радиоизотопной индикации. Г. органов брюшной полости диагностируется обычно во время операции, а Г. легкого — на основании клинико-рентгенол. признаков (см. Легкие).