Синдром Шерешевского-Тернера: развитие, признаки и течение, как лечить

Синдром Шерешевского-Тернера – генетически детерминированная аномалия, характеризующаяся нарушением психофизического статуса, недоразвитием гениталий и низким ростом. Этот врожденный недуг развивается у девочек, имеющих одну половую X-хромосому вместо двух. Характерный кариотип больного человека — 45Х0, но встречаются и иные варианты. Ребенок обычно рождается недоношенным с целым рядом опасных отклонений. Частичная или полная Х-моносомия накладывает отпечаток на всю дальнейшую жизнь больных детей.

Синдром проявляется недоразвитием вторичных половых признаков, молочных желез, гипогонадизмом, наличием аномалий внутренних органов. У пациенток часто полностью отсутствуют яичники и месячные, волосы растут на груди и лице, обнаруживаются врожденные патологии почек, сердца и сосудов, суставные контрактуры, кожные складки на короткой шее, отечные конечности. Больные отстают от своих сверстников в моторном и половом развитии. Внешний вид взрослых женщин отличается грубыми чертами лица, ростом волос по шее до самой спины, широким разрезом глаз, деформацией ушей, Х-образными ногами, низким ростом.

С раннего возраста больные дети чувствуют, что они не похожи на других и осознают свою неполноценность. У девочек вырабатывается комплекс из-за маленькой груди, недостатков фигуры и низкорослости. Но некоторая инфантильность, сохраняющаяся даже в зрелом возрасте, помогает больным легче воспринимать свои изъяны и переносить постоянное психоэмоциональное перенапряжение. Правильный подход к детям с синдромом Тернера помогает им быстрее адаптироваться в обществе, вести полноценную жизнь, дружить, учиться, влюбляться, заводить семьи. Интеллектуальное развитие у большинства из них не имеет отклонений.

Диагностика синдрома основывается на характерных клинических данных и результатах цитогенетического анализа. В настоящее время проводят пренатальную диагностику недуга с помощью УЗИ плода и инвазивных методик. Больных лечат гормональными препаратами, проводят хирургическое восстанавливающее и общеукрепляющее лечение.

Синдром был открыт в начале прошлого века эндокринологом Н. А. Шерешевским, который описал симптомы врожденного гипогонадизма у своих пациенток. Спустя несколько лет специалист в области эндокринологии Тернер иначе определил характер патологии и доказал, что половой инфантилизм всегда сочетается с внешними проявлениями и суставными деформациями. Известно, что на 3000 новорожденных рождается 1 больной ребенок. Но эти статистические данные являются весьма условными, поскольку на ранних сроках у беременных часто случаются выкидыши. Синдром имеет код по МКБ-10 Q96 и наименование «Синдром Тернера».

Что такое синдром Шерешевского-Тёрнера?

Синдром Шерешевского-Тёрнера (также называемый синдром Шерешевского, синдром Тёрнера) — это редкое хромосомное расстройство, поражающее женщин. Расстройство характеризуется частичной или полной потерей (моносомией) одной из вторых половых хромосом. Синдром Тёрнера является сильно вариабельным состоянием и может проявляться у каждой женщины по разному.

У пораженных женщин потенциально могут развиться самые разнообразные симптомы, поражающие множество различных систем органов. Распространенными симптомами являются низкий рост и преждевременный отказ яичников, что может привести к невозможности достичь половой зрелости. Большинство женщин с синдромом Тёрнера бесплодны. Могут возникать различные дополнительные симптомы, в том числе аномалии глаз и ушей, пороки развития скелета, заболевания сердца и почек. Интеллект, как правило, в норме, но у пораженных людей могут наблюдаться определенные нарушения обучаемости.

Синдром Шерешевского-Тёрнера может быть диагностирован до рождения или вскоре после рождения или в раннем детстве. Однако в некоторых случаях это расстройство может быть диагностировано только во взрослой жизни, часто случайным образом. В большинстве случаев это заболевание не встречается в семьях и возникает случайно без видимых причин (спорадически).

Синдром Шерешевского-Тёрнера является одним из наиболее распространенных хромосомных расстройств и, вероятно, наиболее распространенным генетическим расстройством у женщин.

Патологическая анатомия

При Тернера синдроме гонады обычно представляют собой недифференцированные соединительнотканные тяжи, не содержащие элементов гонады. Реже встречаются рудименты яичников (см.), включающие овариальную строму, а иногда и отдельные примордиальные фолликулы. Последние могут наблюдаться у больных с кариотипом 45,X/46,XX; 45,X/47,XXX. При кариотипе 45,X/46,XY в гонадных тяжах могут быть обнаружены элементы яичек (см. Яичко) — канальцы, клетки Лейдига (интерстициальные эндокриноциты) и Сертоли (поддерживающие клетки) и рудименты семявыносящего протока (см.).

Прочие патологоанатомические данные соответствуют особенностям клин, проявлений. Наиболее важны изменения костио-суставной системы — конкресценция позвонков (см. Позвоночник), spina bifida (см.), деформация суставов (см.), укорочение метакарпальных и метатарзальных костей, фаланг (см. Кисть, Стопа), остеопороз (см.) и др., изменения сердца (см.) и крупных сосудов — коарктация аорты (см.), незаращение боталлова протока (см. Артериальный проток), межжелудочковой перегородки, стеноз устья аорты, почечных артерий и др., пороки развития почек (см.) — подковообразная почка, удвоение лоханок и мочеточников и др.

Симптомы и признаки

Симптомы и тяжесть синдрома Шерешевского могут варьироваться от одного человека к другому. Многие признаки расстройства неспецифичны, а другие могут развиваться медленно или могут быть незаметными. Важно отметить, что у пострадавших людей могут быть не все симптомы, описанные ниже. Пострадавшие семьи должны поговорить с врачами об их конкретном случае, связанных симптомах и общем прогнозе.

Кожная складка на шее.

Аномалия считается одним частых проявлений синдрома (в 70% случаев). Она имеет вид уплотнения крыловидной формы, которое проходит от затылка к трапециевидным мышцам.

При значительном избытке кожи проявляется видимая, стянутая между головой и плечами, перепонка. Подобный косметический дефект исправляется с помощью несложной операции.

Небольшой рост.

У новорожденных с генетическим нарушением длина тела варьируется в пределах 42-45 см. Однако при мозаичной форме синдрома рост может быть нормальным. Развитие происходит с отставанием по женскому типу.

Иногда низкий рост обуславливается нарушением в формировании позвоночного столба (сращением позвонков или деформацией).

«Лицо сфинкса».

Признак может возникать и при других заболеваниях, однако при синдроме Шерешевского-Тёрнера диагностируется в 35% случаев и дополняется шейной кожной патологией.

У человека утолщены губы (см. фото), отсутствуют естественные складки в зоне лба («полированный лоб»). Ему сложно полностью смыкать веки. Мимика обычно затрудненная (в связи с врожденной слабостью лицевых мышц).

Бочкообразная или уплощенная грудная клетка.

В первом случае фронтальный и переднезадний размеры грудной клетки практически одинаковы. Деформация происходит в 45% случаев аномалии.

При дефекте в формировании костей грудной клетки отмечается ее уплощение.

При умеренно выраженных патологиях развития костной системы признак может быть с возрастом малозаметным. Оперативным путем нарушение не корректируется. Обычно подобное воздействие не нужно. Дефект не вызывает изменений в работе сердца или органов дыхания.

Отечность.

Отеки локализуются обычно в зоне стоп или голени и считаются специфичным признаком (встречаются с разной степенью выраженности у более чем 50% больных). Ногти выглядят сдавленными. При наличии врожденных пороков развития отечность бывает очень сильной.

Плохой набор веса.

Вес новорожденных малышей с синдромом Тёрнера колеблется в пределах 2500–2800 г, вписываясь в границы нормы. Но с взрослением малыша набор массы тела отклоняется от оптимальных значений. В дальнейшем он всегда будет хуже, чем у сверстников.

Установление диагноза

У младенца синдром Шерешевского может выявить неонатолог или педиатр, для этого достаточно провести визуальный осмотр. Указывает на наличие патологии крыловидные складки на шее и отечные конечности. Если явные наружные симптомы отсутствуют, то болезнь обнаруживается в подростковом возрасте по низкому росту, отсутствию первого менструального кровотечения. Кроме того, у больного слабо выражены вторичные половые признаки.

Диагностика обязательно включает анализ на гормоны. Во время исследования обнаруживается увеличение количества гонадотропинов, снижение уровня эстрогенов. Большое диагностическое значение имеет исследование и кариотипа. Обнаружить специфические признаки патологии врач может после акушерского УЗИ. При подозрении на СШТ назначается пренатальная диагностика:

• УЗИ плода показывает, что у него отсутствует носовая кость, увеличена толщина воротникового пространства, недостаточно длинные бедренные или плечевые кости и т. д. Комплексное исследование включает биохимию крови матери на β-ХГЧ, РАРР-А.
• Инвазивные исследования (амниоцентез, биопсия хориона) являются более точными, чем вышеописанный скрининг. Пункцию амниотической оболочки (амниоцентез) и биопсию хориона (зародышевая часть плаценты) чаще всего назначают при повышенном риске рождения ребенка с СШТ, женщинам старше 35 лет, а также при плохих результатах неинвазивных исследований.

Инвазивные исследования проводят только по особым показаниям, они способны с высокой точностью определить патологию.

Больному может понадобиться помощь различных специалистов: генетика, эндокринолога, кардиолога, нефролога, офтальмолога, ЛОР-врача, гинеколога, андролога и т. д.

Чтобы обнаружить врожденные пороки и сопутствующие болезни, назначаются следующие исследования:

• Эхокардиография.
• МРТ сердца.
• Электрокардиограмма.
• УЗИ почек.
• Рентген позвоночного столба, суставов конечностей и остального скелета.
• Денситометрия для проверки плотности костей.
• Гинекологические исследования.
• УЗИ органов малого таза, мошонки и т. д.

Чтобы отличить СШТ от гипофизарного нанизма (задержка физического развития вследствие недостатка соматотропного гормона), нужно провести анализ на гормоны гипофиза, рентген турецкого седла (образование в клиновидной кости черепа), ЭЭГ (электроэнцефалографию).

Причины

Синдром Шерешевского-Тёрнера вызывается частичной или полной потерей (моносомией) второй половой хромосомы. Хромосомы находятся в ядре всех клеток организма. Они несут в себе генетические характеристики каждого человека и идут парами. Мы получаем одну копию от каждого родителя. Хромосомы пронумерованы от 1 до 22; 23-я пара обычно состоит из одной Х и одной Y-хромосомы для мужчин и двух Х-хромосом для женщин. Таким образом, женщины с нормальной хромосомной структурой (кариотип) имеют 46 хромосом, включая две Х-хромосомы (46, ХХ-кариотип). Каждая хромосома имеет короткое плечо, обозначенное «p», и длинное плечо, обозначенное «q». Далее хромосомы подразделяются на множество пронумерованных полос.

У женщин с синдромом Тёрнера отсутствует вся часть второй половой хромосомы или ее часть. Причина, по которой это происходит, неизвестна и, как полагают, является результатом случайного события. В некоторых случаях хромосомная аномалия, по-видимому, возникает спонтанно из-за ошибки в делении репродуктивных клеток родителя, либо в сперме отца, либо в яйцеклетке матери. Это приводит к тому, что генетическая ошибка оказывается во всех клетках организма.

Этиопатогенетические факторы

Синдром Шершевского-Тернера — наследственная патология, обусловленная отсутствием половой хромосомы, которая, можно сказать, окончательно делает из женщины женщину. Некорректное деление клеток в процессе зачатия приводит к выстраиванию генетического материала с явными нарушениями. К указанному хромосомному дисбалансу ведут неправильно «вставшие» молекулы ДНК.

Недуг также развивается в результате неправильного формирования Х-хромосомы. Причинами ее аномального строения являются:

• потеря участка хромосомы в результате ее разрыва,
• перенес участка хромосомы,
• образование хромосомы в виде кольца,
• прочие хромосомные перестройки — мутации или аберрации.

Мозаицизм имеет большое значение в развитии недуга. У больных в тканях обнаруживают генетически разнородные клетки в различных вариациях. Все эти варианты характерны для женщин. У мужчин синдром возникает крайне редко. Его основными причинами являются транслокация или мозаицизм. Мейотическое расхождение хромосом лежит в основе патологического процесса.

Некорректная хромосомная «сборка» может заключаться в наличии Y-хромосомного элемента в кариотипе. Таким больным удаляют яичники. Это необходимое мероприятие, позволяющее продлить жизнь людям с данным недугом, поскольку Y-хромосомный элемент часто провоцирует развитие раковой опухоли — гонадобластомы.

Кариотипы при данном синдроме:

• Кариотип 45Х0 — замена железистой ткани яичника соединительнотканными тяжами. Нефункционирующие женские железы приводят к необратимому бесплодию. Для продолжения рода прибегают к помощи ЭКО. Этот тип синдрома является самым распространенным и одним из самых тяжелых. Он отличается ярко выраженной симптоматикой и развитием тяжелых осложнений. Синдром с трудом поддается лечению.
• Мозаичный кариотип 45 X0/46 XY – отсутствие матки и недоразвитие влагалища, высокий риск онкологии. Для предупреждения рецидивов болезни показано удаление яичников. Мозаичный кариотип 45 Х0/46 ХХ — ничтожно малые размеры яичников. Беременность возможна при участии донорской яйцеклетки. Мозаичный тип синдрома отличается более легким течением: пороки развития не наблюдаются, симптомов возникает намного меньше и они менее выражены. Недуг хорошо лечится. Мозаичный тип отличается сочетанием двух видов клеток — с нормальным кариотипом и без одной Х-хромосомы. От их пропорционального соотношения будет зависеть состояние здоровья женщины.

В настоящее время ученые установили, что синдром возникает спонтанно. Возраст, наследственность, образ жизни родителей и их вредные привычки не оказывают существенного влияния на формирование аномалии. Возможно деформация хромосомы происходит во время оплодотворения под воздействием патогенных факторов — ионизирующего или рентгеновского излучения, загазованности и загрязненности окружающей среды, сильного электромагнитного воздействия.

Первоначально у эмбриона закладывает нормальное количество половых клеток. В процессе роста и развития плода они подвергаются инволюции. Новорожденная девочка имеет очень мало фолликулов в яичнике или не имеет их вовсе. Кроме дисфункции яичников у больных в процессе эмбриогенеза формируются многочисленные пороки внутренних органов.

Диагностика

При беременности заподозрить синдром можно во время выполнения ультразвуковое исследование (УЗИ). При синдроме Шерешевского-Тёрнера появляются некоторые физические отклонения:

• утолщение воротниковой зоны;
• шейная гигрома;
• расширение почечных лоханок и чашечек;
• деформация костей, формы головы, конечностей;
• сердечные пороки;
• маловодие или многоводие.

Утолщение воротникового пространства и гигрома заметны уже на первом плановом УЗИ. При мозаичном типе патологии результаты ультразвуковой диагностики остаются нормальными.

Для уточнения формы нарушения рекомендуется кариотипирование плода. Исследование проводится с 10 до 12 недель беременности.

При совершении этой процедуры (под контролем УЗИ) специальной иглой (вводимой в маточную полость через переднюю брюшную стенку) или катетером (через шейку матки), выполняют забор околоплодной жидкости (амниоцентез), крови из сосудов пуповины (кордоцентез) или образца клеток плода (биопсия хориона).

Прогноз, профилактика

Как упоминалось, СШТ в большинстве случаев не влияет на продолжительность жизни. Риск летального исхода повышен при врожденных пороках сердца и тяжелых сопутствующих заболеваниях.

При своевременном, грамотном и регулярном лечении у больных будет максимально увеличен рост (до 155 см). После лечения гормональными препаратами девушки имеют шансы на создание собственной семьи, они ведут нормальную сексуальную жизнь, однако многие из них остаются бесплодными.

Так как мозговая деятельность пациентов обычно не нарушается, то они могут выполнять умственную работу. Однако больным рекомендуется избегать тяжелой физической деятельности и профессии, связанной с большим нервно-психическим напряжением.

Единственный доступный способ профилактики СШТ – это медико-генетические консультации и комплексная дородовая диагностика. Наиболее точный результат дают инвазивные методики.

Лечение

Лечение синдрома Шерешевского-Тёрнера направлено на конкретные симптомы, которые проявляются у каждого человека. Лечение может потребовать скоординированных усилий команды специалистов. Педиатрам, педиатрическим специалистам, хирургам, кардиологам, эндокринологам, логопедам, отоларингологам, офтальмологам, психологам и другим медицинским работникам может потребоваться систематическое и всестороннее планирование аффективного лечения ребенка. Для пострадавших людей и их семей рекомендуется генетическое консультирование.

Выводы

Генетические заболевания встречаются редко, но их особенностью является сочетание патологии различных органов и систем, характерные внешние проявления. Причин для развития мутаций в генотипе множество и не всегда удаётся обнаружить фактор, который повлиял на появление отклонений у ребёнка. Ни одна семья не застрахована от появления малыша с генетическим дефектом.

Родителям ребёнка с синдромом Шерешевского-Тёрнера нужно понимать, что правильное, вовремя начатое лечение заметно улучшает качество жизни малыша и уменьшает выраженность основных симптомов. В целом, прогноз для этой болезни благоприятный, дети с генетическим дефектом способны социализироваться в обществе, получить высшее образование, прожить долгую жизнь.

Прогноз

Прогноз при синдроме Тёрнера благоприятный в отношении продолжительности жизни и интеллектуального развития. Исключение составляют случаи возникновения:

• врождённых пороков сердца;
• расщепления позвоночника;
• аномального формирования мочеполовой системы.

Что касается восстановления детородной функции, в основном пациентки остаются бесплодными. Однако при адекватной и своевременной терапии женщины могут создавать семьи, вести полноценную сексуальную жизнь, рожать детей.

Синдром Шерешевского-Тёрнера — сложная генетическая патология, влияющая на весь организм. Однако при своевременной диагностике и правильно выполненном лечении пациентки имеют шанс адаптироваться в социуме.

Этиология

Основная причина формирования синдрома Шерешевского-Тернера — это нарушение нормального кариотипа, при котором наблюдается отсутствие второй половой хромосомы. Механизм передачи заболевания до конца не выяснен. В медицинской сфере существует множество споров о его наследственности. Предрасполагающими факторами возникновения болезни являются:

• различные инфекции половой системы, перенесённые ранее будущей матерью;
• неблагоприятные условия окружающей среды, загазованность, загрязнённость;
• употребление женщиной в больших количествах спиртных напитков во время беременности;
• сильное излучение электромагнитного или ионизирующего характера;
• голодание или любое другое истощение организма, например, при тяжёлой болезни (зачастую в период перед зачатием).

В большинстве случаев появление синдрома наблюдается случайно — часто такие дети рождаются у абсолютно здоровых родителей. Это означает, что невозможно предугадать зачатие больного ребёнка или заранее провести профилактические мероприятия. Во время беременности можно узнать о болезни только при помощи анализа на кариотип.

Список источников

• Дедов И.И., Петеркова В.А., Семичева Т. В., Волеводз Н. Н. Синдром Шерешевского—Тернера. — М., 2002;
• Кравец Е.Б. Клинические лекции по детской эндокринологии. — Томск, Экс Либрис, 2007;
• Петеркова ВА, Безлепкина О.Б., Семичева Т.В., Коледо-ва Е.Б. Синдром Шерешевского-Тернера у детей (клиника, диагностика, лечение). Методические рекомендации. М., 1998;
• Дедов И.И., Петеркова В.А. Детская эндокринология. Руководство по детской эндокринологии. — М., Универсум паблишинг, 2006;
• Панкратова, М.С. Синдром Шерешевского-Тернера в практике педиатра-эндокринолога /Панкратова М.С., Петеркова В.А. //Педиатрия. — 2009. — № 4. — С. 115-121.