Милиарный туберкулез легких – генерализированная форма туберкулезной инфекции, характеризующаяся поражением поверхности легких, а также появлением мелкой бугорковой сыпи.
Милиарный туберкулез поражает по большей части капилляры. После отмирания стенок капилляров происходит распространение Mycobacterium tuberculosis в соединительные ткани и образование бугорков. Бугорки имеют мелкие размеры (1-2 мм) и симметричную форму.
Постоянное образование бугорков и попадание микобактерий в кровь провоцирует острую интоксикацию организма. Очаги милиарного туберкулеза могут находиться не только в легких, но и в других органах.
Причины и механизм развития
Причиной милиарного туберкулеза является бактерия Mycobacterium tuberculosis. Проникая в респираторный тракт здорового человека, она образует в легких многочисленную бугорковую сыпь. По мере прогрессирования болезни на фоне сильной интоксикации и иммунного повреждения происходит некроз стенок капилляров с последующим прекращением их функционирования. Таким образом создаются предпосылки для выхода микобактерии M. tuberculosis в кровь.
Острое течение милиарного туберкулеза приводит к массивному гематогенному рассеиванию (диссеминации) патогена по всему организму с поражением большого количества систем. Данный механизм развития типичен для первичной формы заболевания.
Однако, попадая в кровь здорового человека, M. tuberculosis не всегда приводит к возникновению острого милиарного туберкулеза. Чтобы это произошло, необходимо существенное снижение резистентности организма с одновременным повышением иммунного ответа легочной ткани. Такие условия создаются в следующих случаях:
- ранний детский возраст;
- отсутствие вакцинирования БЦЖ;
- наличие в анамнезе ВИЧ-инфекции;
- недостаточность питания;
- асоциальные условия жизни;
- частые переохлаждения;
- в период гормонального дисбаланса в организме.
Риск заболеть диссеминированным туберкулезом заметно возрастает при хронических патологиях респираторного тракта, злокачественном поражении крови и других органов, сахарном диабете, ХПН с потребностью в постоянном гемодиализе. Особенно велика опасность инфицирования у лиц, постоянно контактирующих с больными туберкулезом.
Деструктивные варианты болезни
Снижение деструктивных форм заболевания (фиброзно-кавернозный и кавернозный туберкулез) относилось к числу несомненных достижений советской медицины. К сожалению, с начала 90-х годов прошлого столетия эти формы вновь начали наступление. С тех пор «Жить стало лучше, жить стало веселее», но так как не всем и не везде, то подвижек в области борьбы с легочной деструкцией не наблюдается.
- Виновниками этого становятся и первичная резистентность к лекарственным препаратам палочки Коха, и недостаточная организация противотуберкулезной помощи в отдельных регионах, и не снижающихся потоках миграции.
- Основная масса населения сегодня проживает в городах. Большинство производственных предприятий и транспорт так же сосредоточены рядом с местом постоянного проживания и работы среднестатистического человека. В таких условиях наш организм является практически фильтрующим элементом для всех вдыхаемых канцерогенов и вредных веществ из городского воздуха.
- Следующим, но не менее значимым фактором, является низкое качество продуктов питания. Многие слышали про ГОСТы, существовавшие в СССР, и строгий контроль качества в пищевой промышленности советской эпохи. Как уже многие убедились на практике, красивые этикетки и названия ГОСТов на современных упаковках не гарантируют ничего, кроме очевидного желания нащупать спрос на свою продукцию.
- Отдельной строкой стоит упомянуть высокую стрессовую нагрузку, которую испытывают не только водители и учителя.
Все перечисленные факторы даже по отдельности способны нанести серьёзный вред здоровью.
- Низкий уровень иммунной защиты не позволяет больным активно сопротивляться деструктивным изменениям, и массированный распад тканей определяет высокую степень выделения такими больными микобактерий во внешний мир.
- Деструктивный туберкулез фтизиатры относят к качественно другой форме болезни, которая развивается на фоне иммунодефицита. Нередко это развитие так стремительно, что успевает уложиться в промежуток между двумя флюорографическими обследованиями легких. Его правильнее расценивать не как запущенный туберкулез, а как его своеобразное течение, при котором легочная ткань разваливается с образованием полостей распада (каверн). Для этого процесса характерны боли в груди, одышка, кашель, кровохарканья и легочные кровотечения.
- В прогностическом отношении, чем меньше число каверн и чем они мельче, тем благоприятнее исход и выше шансы пациента.
Пути заражения
Ведущий путь передачи милиарного туберкулеза легких — воздушно-капельный. Бактерия M. tuberculosis обладает невероятной живучестью и способна переноситься более чем на 90 см в сторону при кашле, чихании и разговоре больного активной формой туберкулеза.
При низком иммунитете инфицирование может произойти алиментарным или контактно-бытовым путем. Известны случай проникновения возбудителя через соединительную оболочку глаза и ранки на коже, что более характерно для ослабленных, истощенных детей.
Таким образом, путь передачи инфекции во многом обусловливается резистентностью организма. Более того, совсем не обязательно, что человек, заразившийся от пациента с милиарной формой, будет страдать этой же разновидностью туберкулеза легких. У него может возникнуть поражение любой локализации и типа. Все зависит от сложившегося на момент инфицирования комплекса провоцирующих факторов и иммунного ответа организма.
Классификация и симптомы
В зависимости от клинической картины и сложности течения, выделяют четыре формы милиарного туберкулеза:
- менингиальную;
- легочную;
- тифоидную;
- острый милиарный сепсис.
Менингиальный милиарный туберкулез
Менингиальный милиарный туберкулез чаще встречается у взрослых пациентов. При этой форме заболевания страдают мозговые оболочки, что выражается сильнейшими головными болями, тошнотой, светобоязнью и непереносимостью громких звуков, безразличием к окружающему.
Если диссеминированный туберкулез развивается по типу менингоэнцефалита, у пациента прогрессируют парезы и параличи. Могут пострадать лицевые, глазодвигательные и спинномозговые нервы. В последнем случае возникает дисфункция сфинктеров тазовых органов, что проявляется самопроизвольным отделением мочи и кала.
Легочный милиарный туберкулез
Легочная форма милиарного туберкулеза протекает с преимущественным поражением органов дыхания. У пациента возникают ярко выраженные респираторные симптомы:
- сильный кашель;
- одышка;
- повышение температуры тела;
- угнетение дыхания, цианоз.
В легких прослушивается слабый шум, учащается пульс, нарушается сердечный ритм. Возможно появление болей в грудной клетке.
Тифоидный милиарный туберкулез
Тифоидная (абдоминальная) форма милиарного туберкулеза начинается по типу брюшного тифа — с лихорадки, озноба, слабости, сильного упадка сил. У больного нарушается сознание, появляется одышка, среди симптомов преобладают интоксикация, рвота и отсутствие аппетита. Туберкулезные высыпания распространяются по всем органам.
Острый милиарный сепсис
Тяжелее всего протекает острый милиарный сепсис. Эта форма туберкулеза выделена в отдельную группу из-за моментального развития и очень высокого риска смерти пациента — летальность достигает 83%. У больного в течение нескольких часов нарастает анемия, резко падает уровень гранулоцитов и лейкоцитов (ниже 1,5х109/л). Сегодня эта форма заболевания встречается очень редко.
У детей чаще всего диагностируются абдоминальный и легочный тип милиарного туберкулеза. Недуг протекает остро и поражает прежде всего легкие, почки, печень и селезенку.
Казеозная пневмония
По клинике напоминает тяжелое воспаление легких с выраженной интоксикацией, болями в одной из половин грудной клетки, усиливающимися при дыхании и кашле, малопродуктивным или сухим кашлем, сильной одышкой, свидетельствующей о дыхательной недостаточности. Такой вид болезни – результат распространения бацилл с кровью из первичного очага (при этом казеозная пневмония вторична). Им может осложниться диссеминированный, инфильтративный или фиброзно-кавернозный вариант. Пневмония нередко осложняется кровотечением из легких или пневмотораксом.
Диагностика
Первичная диагностика милиарной формы туберкулеза затруднена и обычно строится на исключении других недугов или опыте врача. Проблемы обусловлены отсутствием в первые две недели микобактерий в мокроте больного и просматриваемых очагов диссеминации в легких.
Для подтверждения заболевания необходимо провести множество исследований. Ведущую роль при милиарном туберкулезе легких играет рентген. Начиная с третьей недели, диссеминации на снимке визуализируются множественные затемнения с четким абрисом.
Фото с сайта gtrk-vyatka.ru
Другие виды диагностики:
- биохимия и общий анализ крови;
- общий анализ мочи;
- посев мокроты и другого биологического материала;
- КТ грудной клетки и брюшной полости, в сложных случаях мультиспиральная томография;
- рентген других органов;
- бронхоскопия;
- УЗ-исследование.
При менингиальной форме милиарного туберкулеза подтвердить наличие возбудителя помогает изучение спинномозговой жидкости. При выявлении в ликворе большого количества лимфоцитов и белковых маркеров диагноз можно считать установленным. Иногда удается выделить непосредственно M. tuberculosis.
Варианты поражений
Как известно, заболевание поражает в основном людей, вынужденных проживать скучено и не соблюдать нормы гигиены, в первую очередь, лишенных возможности дышать чистым воздухом. Поэтому неудивительно, что самые распространенные формы туберкулеза – это легочные поражения.
Типично развитие ТБЦ в области верхних дыхательных путей, становящихся самыми частыми воротами для проникновения инфекции (рото- и носоглотки, гортани, бронхов, трахеи.
Поражения легких:
- первичный комплекс
- плеврит
- очаговая форма
- инфильтративная форма
- милиарная форма
- диссеминированная формы
- казеозная пневмония
- кавернозная форма
- фиброзно-кавернозная форма
- цирротическая форма
- туберкулома.
Вовлекаются в воспаление и внутригрудные лимфоузлы.
Стадии туберкулеза предполагают первичный или вторичный ТБЦ. Вторичный процесс – результат внутреннего перезаражения, когда из первичного очага бактерии отсеиваются (через кровь, лимфу или бронхи) и вызывают другую форму болезни.
Также различают БК положительный процесс, когда во внешнюю среду происходит выделение микобактерий и БК-отрицательный, когда микобактерии вовне организма не попадают.
Нередко патология сочетается с профессиональными пылевыми болезнями легочной ткани (кониотуберкулез). Это характерно для тружеников камнеобрабатывающей, ткацкой, горнорудной промышленности.
ТБЦ помимо дыхательной системы повреждаются и прочие части организма:
- кишечник
- лимфоузлы брыжейки
- листки брюшины
- костную ткань
- позвоночник и суставы
- зрительный анализатор
- мозговые оболочки
- ЦНС
- мочевыделительные органы (например, почки)
- репродуктивную систему
- кожу и подкожную клетчатку
- лимфоузлы.
Хотя и не отрицается возможность самостоятельного внелегочного заболевания, обычно предполагается, что первичный очаг поражения так или иначе располагается в легком. Когда точно не обнаружен очаг, говорят о диагнозе туберкулезной интоксикации.
Лечение
Базой лечения милиарного туберкулеза является химиотерапия. Проводят ее в условиях туберкулезного диспансера, назначая максимальную дозу вещества, рекомендованную для конкретного возраста.
Противотуберкулезные препараты:
- Этамбутол.
- Пиразинамид.
- Рифампицин (для ВИЧ-инфицированных используют Рифабутин).
- Тубазид.
Из медикаментов резервного ряда при диссеминированном туберкулезе применяют: Циклосерин, Пара-Аминосалициловую кислоту, Протионамид, Амикацин и его аналоги.
Одновременно с химиотерапией больным острым милиарным туберкулезом назначают антиоксиданты, витамины, кортикостероиды, гепатопротекторные средства, антигистамины, пробиотики. Список необходимых препаратов может быть расширен в зависимости от локализации туберкулезных очагов. ВИЧ-инфицированным пациентам дополнительно рекомендуют прием антиретровирусных медикаментов (Зидовудин, Фосфазид, Ставудин)
Осложнения
Если промедлить с лечением, милиарная форма может вызвать множество серьезных осложнений, среди которых чаще всего встречаются:
- Туберкулезный менингит. Обнаруживается у 30–50% пациентов, госпитализированных с милиарной формой.
- Воспаление серозной оболочки плевры, брюшины.
- Поражение шейных лимфоузлов.
- Гипокалиемия. Чаще встречается у пациентов пожилого и старческого возраста, обычно женщин.
- Нарушения крови.
Самым страшным осложнением милиарной формы туберкулеза может стать стресс-реакция организма, при которой нарушается функциональность двух и более систем, пораженных бактерией.
Профилактика
Меры предупреждения милиарного туберкулеза немногочисленны, но довольны эффективны при их соблюдении. Итак, что советуют специалисты:
- Не отказываться от вакцинации. Милиарный туберкулез часто диагностируется у малышей до трехлетнего возраста, поэтому основой профилактики должна стать вакцинация новорожденных.
- Проводить профилактические мероприятия и разъяснительные работы среди населения.
- Лечить легочные поражения.
Для предупреждения милиарной формы туберкулеза у детей очень важно не допускать их общения с больными в активной форме, а если контакт случился — постараться показать ребенка фтизиатру и пройти медицинское обследование.
Современные методы терапии позволяют полностью избавиться от милиарного туберкулеза. Но остается другая проблема — пониженный иммунитет. Если не заняться коррекцией резистентности и повышением жизненных сил, болезнь может вернуться.
Автор: Елена Медведева, врач, специально для lechim-gorlo.ru
План обследования
- Трехкратное (с двухдневным перерывом) исследование мокроты на БК методом микроскопии. При положительном результате – консультация фтизиатра и госпитализация.
- При отрицательном результате выполняется молекулярно-генетическое исследование мокроты.
- Обзорная рентгенография органов грудной полости.
- Диагностическая проба с аллергеном туберкулезным рекомбинантным.
- Если диагноз не подтвержден и не отвергнут, выполняется спиральная компьютерная томография.
Полезное видео про туберкулез
Список источников:
- Диагностика и дифференциальная диагностика милиарного туберкулеза легких / Н. В. Мусатова, Н. В. Кузьмина // Сургутский государственный университет, г. Сургут, 2013.
- Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению диссеминированного (милиарного) туберкулёза легких у детей / В.А. Аксенова / Москва, 2013.
- Туберкулез. Особенности течения, возможности фармакотерапии. Учебное пособие для врачей / А. К. Иванов // Санкт-Петербург, 2009.
- Фтизиатрия. Учебник / Ракишева А.С., Г.Цогт. // Алматы, 2014.
Прогноз
Прогноз относительно развития заболевания является неутешительным. Это обусловлено затруднением проведения диагностики.
В случае установления правильного диагноза и проведения своевременного лечения у больного имеются высокие шансы на выздоровление. Для этой цели следует соблюдать рекомендации и предписания лечащего врача, а также вести здоровый образ жизни.
При отсутствии медикаментозного лечения способны формироваться каверны, провоцирующие распад легких, может развиться казеозная пневмония.
