Жидкость в сердце: что это такое и как с этим бороться?

Перикардит — это воспалительное заболевание наружной оболочки сердца (перикарда), имеющее инфекционный или неинфекционный характер.

Эта патология возникает как осложнение при различных органических поражениях или на фоне полученных травм, а также может быть проявлением некоторых аутоиммунных заболеваний.

Перикардит может быть причиной развития смертельно опасных осложнений, таких, как тампонада сердца (сдавление сердца нарастающим накоплением жидкости в полости перикарда), сердечная недостаточность!

С точки зрения анатомии, перикард представляет собой двуслойный мешок, защищающий сердце от внешних воздействий. Внутренний и наружный слои (листки) перикарда состоят из ткани, пронизанной нервными окончаниями, а также кровеносными и лимфатическими сосудами.

«Смазкой», способствующей нормальной работе сердца, выступает незначительное количество серозной жидкости в полости перикарда.

1 УЗИ сердца при перикардитах

2 ЭКГ при перикардите

3 УЗИ при перикардите

Скопление выпота при экссудативном перикардите?

Экссудативный перикардит выступает в качестве клинических проявлений или осложнений некоторых сердечных, лёгочных и заболеваний других органов. Для выпотного перикардита характерно в большинстве случаев проходить через стадию сухого перикардита, но иногда накопление экссудата в перикардиальной щели начинается с самого начала. При экссудативном перикардите гемодинамическое значение выпота определяется скоростью поступления и объёмом жидкости, а также адаптивной способностью наружного лепестка перикарда:

• При медленном накапливании экссудата медленно увеличивается объём и растяжение перикарда, поэтому длительное время практически незаметен рост внутриперикардиального давления и изменение внутрисердечной гемодинамики. При выпотном перикардите возле сердца может скопиться до 1-2 литров жидкости, которая начинает давить на нервные пути и органы, прилегающие к сердцу.
• Если же накопление экссудата происходит быстро или перикард не может увеличить свой объём, то давление в перикардиальной области быстро возрастает и формируется тампонада сердца.

Выводы

Перикард – это мешок, окружающий сердце, который состоит из разных слоев. Основная функция фиброзного – защитная, серозного – продукция амортизирующей жидкости. Околосердечная сумка защищает орган от смещения, травм и проникновения микроорганизмов. Основные болезни перикарда: экссудативное воспаление с разным характером выпота, панцирное сердце, опухоли и кисты.

Профессионализм врача поможет выбрать наилучший метод лечения: консервативный (использование лекарств) или оперативный (малое хирургическое вмешательство – пункция либо полноценная операция).

Разновидности экссудативного перикардита

По клиническим проявлениям это заболевание можно разделить на:

• острый экссудативный перикардит, продолжающийся не больше 6 недель;
• подострый экссудативный перикардит, продолжающийся от 6 недель до полугода;
• хронический экссудативный перикардит, продолжающийся свыше полугода.

Можно классифицировать недуг и по особенностям воспалительной жидкости:

• серозный экссудат, образующийся на ранних этапах развития болезни, помимо воды содержит альбумины;
• в серозно-фиброзном выпоте присутствует множество фибриновых нитей;
• в геморрагическом экссудате, образующемся в случае сильного повреждения сосудов, присутствует много эритроцитов;
• гнойный выпот содержит в избытке лейкоциты и частички отмерших тканей;
• гнилостный выпот возникает в случае попадания в него анаэробной микрофлоры;
• холестериновый экссудат содержит в себе много липидов.

Можно классифицировать эту болезнь по причинам, её вызвавшим:

• неинфекционный (механический, токсический, иммуногенный);
• инфекционный (специфический и неспецифический);
• идиопатический.

Причины выпотного перикардита

Для экссудативного перикардита характерно то, что в качестве самостоятельной патологии он проявляется редко, но чаще сопровождает полисерозит или иной недуг, поражающий перикард.

Неспецифические формы инфекционного выпотного перикардита обычно вызываются пневмококком, стрептококком и стафилококком, а также вирусами (Коксаки, ЕСНО, гриппа). К специфической форме могут привести возбудители брюшного тифа, туберкулёза, туляремии, оспы, бруцеллёза. Реже встречаются грибковые (гистоплазмоз, кандидоз), риккетсиозные и протозойные (эхинококкоз, амёбиоз) формы поражения перикарда.

Туберкулёзный перикардит чаще всего формируется, когда в перикард из трахеобронхиальных и средостенных лимфоузлов проникают микобактерии. При инфекционном эндокардите, прорыве абсцесса лёгкого, на фоне иммуносупрессивной терапии и после операций на сердце может развиться гнойный выпотной перикардит.

К неинфекционному экссудативному перикардиту могут привести:

• мезотелиома – злокачественная опухоль перикарда, канцероматоз (раковое обсеменение) перикарда;
• метастазы и инвазии при раке молочной железы, лёгкого, лимфоме, лейкозах;
• терминальная стадия уремии при хронической почечной недостаточности;
• сывороточная болезнь и другие аллергические процессы;
• облучение средостения;
• диффузные заболевания соединительной ткани (системная красная волчанка, ревматизм, ревматоидный артрит).

Выпотной перикардит может начаться в ранние сроки после инфаркта миокарда – это так называемый эпистенокардический перикардит, а также при нарушении холестеринового обмена (ксантоматозная форма) и гипотиреозе. Есть также много случаев, когда не удаётся установить этиологию выпотного перикардита.

Причинами экссудативного перикардита также могут стать следующие события:

• повреждения грудной клетки (сдавливание, ушибы, проникающие ранения);
• ятрогенные повреждения (возникшие в процессе медицинских манипуляций) чаще всего возможны после торакальных операций;
• перфорация пищевода;
• тяжёлые интоксикации (уремия);
• пневмония;
• лучевое повреждение;
• тяжёлый ИМ, разрыв расслаивающей аневризмы аорты.

Когда на фоне основного заболевания развивается экссудативный перикардит, то чаще всего, его тяжесть начинает превалировать, а его симптомы затмевают признаки первопричины недуга.

Появление перикардита в детском возрасте

В редких случаях патология диагностируется даже у новорожденного. Причиной нарушений может стать аномальное развитие плода в утробе матери. У грудного ребенка перикардит провоцируют стрептококковые и стафилококковые инфекции. У старших детей симптомы болезни выявляются на фоне вирусных вторжений, артритов, артрозов и других отклонений, связанных с соединительными тканями организма. Причиной лишней жидкости в перикарде могут стать также:

• наследственные факторы;
• гормональные нарушения;

• дисфункция щитовидной железы;
• онкология сердечных структур;
• болезни крови;
• недостаток витаминов;
• побочный результат некоторых лекарств.

Симптомы выпотного перикардита

Скорость, с которой в перикардиальной полости накапливается жидкость, имеет определяющее значение, более важное, чем её количество.

Если выпот накапливается медленно, то организм успевает частично адаптироваться, поэтому даже существенный его объём (превышающий литр) особых жалоб и ухудшения состояния у пациента может не вызвать. Но если экссудат накапливается стремительно, то за несколько часов может наступить критическая ситуация.

Субъективные жалобы пациентов и признаки экссудативного перикардита могут быть такими:

• грудная боль, особенно усиливающаяся при глотании;
• икота, хриплый голос, кашель, причиной которых становится сдавливание дыхательных путей, нервных стволов и диафрагмы скопившейся жидкостью.

При выпотном перикардите одышка в лежачем положении резко усиливается, доходя иногда до удушья. Стремясь её уменьшить, больные инстинктивно садятся в характерную позу – упираясь руками на колени или подушку, положенную на них.

Обследование выявляет следующие указывающие на экссудативный перикардит симптомы:

• верхняя половина туловища и кожа лица приобретают бледный вид с синюшным оттенком, кроме того, появляется отёчность;
• при аускультации отмечается глухость сердечных тонов;
• шейные вены набухают;
• границы печени увеличиваются;
• наличие тахикардии, также иногда проявляется парадоксальная пульсация – когда на вдохе пульс ослабевает;
• рентген показывает уменьшение сердечной пульсации, расширение сердечной тени, выпрямление сердечных дуг – типичная картина, называемая «треугольным сердцем».

Если между перикардиальными листками происходит стремительное образование экссудата даже в умеренном количестве (не более 300 мл), то в этом случае может быстро развиться угрожающая жизни тампонада сердца. Сердце сдавливается резко скопившейся жидкостью, из-за чего сильно затрудняется его моторная функция, снижается сердечный выброс, что может в кратчайшие сроки вызвать острую сердечную недостаточность и летальный исход.

Дошедший до тампонады сердца, выпотной перикардит симптомы проявляет следующие:

• все симптомы перикардита (одышка, отёк, переросший в асцит) резко становятся более выраженными;
• к ним добавляется нарушение сознания (страх смерти, подавленность или, наоборот, возбуждение);
• при отсутствии срочной медицинской помощи происходит потеря сознания, коллапс, завершающийся смертью.

Диагностические признаки

Диагностические методы обследования имеются в терапевтических стационарах:

• В анализе крови наблюдается лейкоцитоз и изменение формулы, ускоренная СОЭ.
• Биохимические пробы показывают рост общего белка. Изменение баланса белковых фракций, ц-реактивного белка, повышение фермента креатинфосфокиназы, печеночных трансаминаз.
• При рентгенологическом исследовании: сухой перикардит не имеет проявлений. Экссудативная форма сопровождается характерным силуэтом сердечной тени (расширение во все стороны напоминает дом с трубой). При слипчивом перикардите определяется «маленькое» округлое сердце, подвижность снижена. При отложении солей кальция картину называют «панцирным сердцем».
• На ЭКГ типичные изменения чаще всего отсутствуют. При остром перикардите возможны инфарктоподобные проявления, это говорит о распространении воспаления с перикарда на переднюю стенку миокарда.
• Фонокардиография позволяет записать шумы сердца. При перикардите она регистрирует посторонние шумы, исходящие не из полости сердца.
• Эхокардиография имеет наибольшие возможности к выявлению жидкости в полости перикарда, утолщения и изменения листков.
• Проводится пункция перикарда с исследованием полученной жидкости, бактериальным посевом.

Диагностика

В случае выпотного перикардита у больного немного набухает передняя грудная стенка, в прекардиальной области наблюдается лёгкая отёчность, отмечается ослабление верхушечного толчка или полное его исчезновение, притупление перкуторного тона под углом левой лопатки, а относительная и абсолютная границы сердечной тупости расширяются.

Падение артериального давления, увеличение ЦВД, парадоксальный пульс и тахикардия с преходящей аритмией указывают на появление тампонады сердца.

Чтобы диагностировать выпотной перикардит и отличить его от прочих сердечных недугов (острого миокардита, острого ИМ), необходимо помимо осмотра провести:

• ЭКГ. На ЭКГ при выпотном перикардите видна пониженная амплитуда всех зубцов. С помощью мультиспиральной КТ можно подтвердить утолщение перикардиальных листков и наличие патологического выпота.
• ЭхоКГ. Это самый точный и специфичный способ диагностики выпотного перикардита, особенно при небольшом объёме жидкости. Эхокардиограмма способна визуализировать между листками перикарда эхонегативное, то есть, свободное пространство, утолщение перикарда, а также диастолическое разделение эпикарда и париетальной пластинки. В тяжелых случаях фиксируется нарушение сердечных сокращений, а при тампонаде обнаруживается диастолический коллапс правых отделов сердца.
• Рентгенографию грудной клетки. При значительном объёме экссудата рентгенограмма показывает сглаживание сердечного контура и увеличение тени, ослабление пульсации сердца и изменение его формы при продолжительном избытке экссудата до треугольной формы.
• Мультиспиральную компьютерную томографию.
• Сделать пункцию перикарда, после чего исследуют перикардиальную жидкость, делая общеклинический, цитологический, бактериологический и анализ на LE-клетки и АНАТ. При необходимости проводится биопсия перикарда, чтобы морфологически исследовать полученный образец ткани.

Что такое перикард и какую функцию он выполняет?

Перикард – это серозный (состоящий из соединительной ткани) замкнутый мешок, где находится сердце. По форме он напоминает косо срезанный конус, широкая часть которого крепко присоединена к центру диафрагмы (разграничения между грудной полостью и животом, проходит по низу ребер). Верхний край структуры заканчивается на уровне угла грудины (он ощущается в виде небольшой выпуклости, если скользить пальцами вниз от ямки между ключицами).

Строение

Стенка околосердечной сумки двойная, она включает в себя:

1. Внешний слой (фиброзный), состоящий из грубых коллагеновых волокон (в организме эти структуры используются в местах, от которых требуется наибольшая прочность). Эта оболочка кроме сердца покрывает еще и соединяющиеся с ним сосуды.
2. Внутренний слой (серозный, сформирован более тонкой пластинкой соединительной ткани). Включает в себя два листка:
   подлежащий (подсерозный), состоит из тонких волокон соединительной ткани;
3. непосредственно серозный (покрыт мезотелием – слоем клеток с тонкими выростами-ресничками, они способны перемещать жидкую часть лимфы в пространство между листами перикарда), включает две пластинки: пристеночную (срастается с внешним фиброзным слоем);
4. внутренностную (внешняя оболочка сердца, срастается с миокардом).

Между пристеночной и внутренностной пластинками образовывается перикардиальная щель. Ее наполняет переместившаяся благодаря работе мезотелия серозная (близкая по составу к крови, без эритроцитов и других форменных элементов) жидкость (15-20 мл у взрослого человека). Она играет роль смазки, позволяя внешнему и внутреннему листкам перикарда свободно скользить во время разных фаз работы органа.

Если околосердечную сумку поражает воспалительный процесс, то количество содержимого растет. На внутреннюю поверхность листков может выпадать фибрин – особый белок, отвечающий за образование тромбов (находясь в крови). Здесь же он формирует спайки (комочки между пластинками, которые их склеивают и не дают скользить вдоль друг друга).

Жидкость также может скапливаться в сумках (физиологических расширениях щели между пластинками серозного листка, который входит в состав внутреннего слоя). Их две: поперечная (в основе сердца, сверху) и косая (находится на обращенной к диафрагме нижней стороне перикардиального мешка).

Перикард условно разделяют на несколько частей:

• переднюю (прилежит к грудине – плоской кости на передней поверхности, к которой прикреплены ребра);
• нижнюю (прикреплена к сухожильному центру диафрагмы, прилегает к пищеводу, грудной части аорты, непарной вене, главным бронхам);
• боковые (правая и левая), они соприкасаются с плеврой, которая укутывает легкие.

От каждой из этих частей к окружающим органам отходят связки – плотные пучки волокон соединительной ткани, обеспечивающие стабильное положение перикарда и охраняемого им органа в полости грудной клетки. Благодаря такой системе фиксации сердце не выскочит из груди даже при высшей степени испуга.

Основные задачи и механизмы их реализации

Основные функции перикарда и задействованные элементы представлены в таблице.

Лечение экссудативного перикардита

После того как поставлен диагноз экссудативный перикардит, лечение его продолжается под наблюдением врача в стационаре. В основном применяется медикаментозная терапия, хотя в некоторых случаях требуется хирургическое вмешательство.

Одним лишь терапевтическим способом (тем более, народным) перикардит вылечить невозможно.

Если перикардит имеет инфекционную природу, то требуется противовирусная и антибактериальная терапия – в соответствии с конкретным возбудителем.

В случае онкологических причин прибегают к радиотерапии и химиотерапии.

Если к выпотному перикардиту привели операционные осложнения или травмы грудной клетки, то в подобном случае требуется хирургическое лечение. Тампонада сердца всегда требует срочной терапии, поскольку тяжесть состояния стремительно нарастает. В этом случае проводятся следующие мероприятия:

• срочно вводятся сильнодействующие (в том числе, наркотические) анальгетики;
• в рамках противошоковой терапии даются большие дозы кортикостероидов;
• ударные дозы диуретиков;
• пациенту дают дышать обогащёнными кислородом дыхательными смесями;
• делается пункция перикарда с введением иглы в перикардиальную полость и откачиванием экссудата – это следует делать медленно, чтобы сердечная слабость резко не обострилась.

Медикаментозное лечение

Его целью является не только избавление от самого перикардита, но и от вызвавших его причин. Сюда входят:

• Нестероидные противовоспалительные препараты, из которых чаще применяется дающий меньше побочных эффектов ибупрофен. Если фоном для перикардита послужила ишемия, то выбирается аспирин с диклофенаком. Индометацин считается препаратом третьего ряда.
• Глюкокортикостероиды (преднизолон) применяются при запущенном состоянии болезни.

Одновременно лечат первопричину цитостатическими, антибактериальными и противотуберкулёзными препаратами. Для очистки крови может применяться гемодиализ.

Хирургическое лечение

В случае образования очень большого количества экссудата его откачивают, делая пункцию перикарда и вводя в перикардиальное пространство полую иглу. Эта операция считается безопасной.

В случае неэффективности медикаментозного лечения приходится прибегать к торакотомии (рассечению грудной клетки и резекции перикарда без затрагивания участков прохождения нерва). При подобных операциях смертность не превышает 10%.

Методы оказания помощи пациенту с гидроперикардом

Человек с гидроперикардом подлежит госпитализации в стационар. Максимально ограничивается двигательный режим, а также потребление соли и воды. Лечение в первую очередь направлено на элиминацию причины, вызывающей выпот. Если это застойная сердечная недостаточность, то применяются мочегонные средства. Обязательна противовоспалительная терапия.

Препараты, которые показаны при наличии выпота:

• 
  Фуросемид;

• Торасемид;
• Ибупрофен;
• Преднизолон или Метилпреднизолон;
• Антибиотики (в зависимости от чувствительности выявленного возбудителя).

В случаях, когда медикаментозное лечение неэффективно, или сформировался гемоперикард, а также при ургентных состояниях выполняют хирургическое вмешательство — перикардиоцентез.

Процедура заключается в проколе грудной клетки между мечевидным отростком и левой реберной дугой (доступ к перикардиальному пространству) и активном заборе жидкости под контролем УЗИ или рентгенографии. Отобранная субстанция направляется на микроскопическое, микробиологическое и цитологическое лабораторное исследование, что позволяет дифференцировать характер выпота и скорректировать лечение (при необходимости).

Если заболевание имеет рецидивирующее течение и повторная пункция недостаточно результативна, рассматривается вопрос о выполнении перикардэктомии. Хирургия предполагает удаление сумки сердца, что позволяет освободить его от сдавливания.

Осложнения экссудативного перикардита

Самое частое осложнение от экссудативного перикардита – тампонада сердца, наблюдающаяся в 40% случаев. Скопившаяся между листками перикарда жидкость давит на сердце, не позволяя ему нормально сокращаться.

Примерно в 30% случаев перикардит вызывает суправентрикулярную тахикардию или пароксизмальную мерцательную аритмию, но для этого нужно, чтобы воспаление перекинулось на миокард.

Особым случаем осложнения считается изменение вида перикардита в хроническую или констриктивную форму.

При переходе в хроническую форму развивается экссудативно-адгезивный перикардит, при котором симптомы заболевания полностью не исчезают, но становятся менее острыми. Между внешним (париетальным) и внутренним (висцеральным) листами сердечной рубашки образуются массивные сращения или отдельные спайки. В самом тяжёлом случае перикардиальная полость может полностью зарасти спайками, что приводит к постоянному снижению уровня сердечного выброса. В данном случае возможно лишь хирургическое лечение.

Лечение жидкости в полости перикарда

Лечебные процедуры подразделяются на хирургические и медикаментозные.

Лекарственные средства, применяемые при перикардитах:

• препараты антибактериального свойства («Амоксициллин» с содержание клавулановой кислоты, «Цефалоспорин», «Макролид»;
• мочегонные лекарства «Фуросемид», этакриновая кислота;
• показан прием противовоспалительных средств, как стероидных, так и нестероидных («Ибупрофена», «Индометацина»);
• противогрибковые и противопаразитарные средства;
• туберкулезные перикардит нуждается в назначении «Рифампицина», «Изониазида»;
• активно используется при разных видах заболевания «Аспирин»;
• иммуносупрессорные препараты (для аутоиммунного типа патологии).

Применяются и другие медикаменты, их выбор будет продиктован непосредственной причиной заболевания. А главная цель лечения – борьба с фоновой патологией.

Хирургия приходит на помощь в экстренных случаях, например при развитии тампонады. В этой ситуации посредством специального приспособления излишки жидкости отсасываются из перикардиальной полости.

Для лечения больных с «панцирным сердцем» необходима операция по удалению кальцинированной капсулы, образовавшейся вокруг миокарда.

Прогноз

Прогноз выпотного перикардита во многом определяется причинами, вызвавшими его появление и имевшим место лечением. Чаще всего он благоприятный – на протяжении 5 лет выживают свыше 70% перенёсших его больных. Но если дело доходит до тампонады сердца, то летальность в этом случае превышает 50%.

В самом благоприятном течении экссудат самостоятельно рассасывается и состояние пациента нормализуется.

А Вы или Ваши близкие уже столкнулись с экссудативным перикардитом? Как и чем Вы с ним боретесь? Расскажите об этом в комментариях – дайте надежду другим читателям !