Эпрекс
Во время лечения препаратом Эпрекс необходимо еженедельно контролировать АД и проводить общий анализ крови (включая тромбоциты, гематокрит, ферритин). В пред- и послеоперационном периоде Hb следует контролировать чаще, если исходный составлял менее 140 г/л.
Необходимо помнить, что лечение анемии препаратом Эпрекс не заменяет гемотрансфузию, но снижает необходимость ее повторного применения.
У больных с контролируемой артериальной гипертензией или тромботическими осложнениями в анамнезе может потребоваться повышение дозы гипотензивных ЛС и антикоагулянтов соответственно.
При назначении пациентам с печеночной недостаточностью возможно замедление метаболизма эпоэтина и выраженное усиление эритропоэза. Безопасность применения препарата у этой категории пациентов не установлена. Хотя препарат стимулирует эритропоэз, нельзя полностью исключить возможность воздействия препарата Эпрекс на рост некоторых типов опухолей, в т.ч. костного мозга.
Следует учитывать возможность того, что предоперационное повышение Hb может служить предрасполагающим фактором к развитию тромботических осложнений. Перед проведением планового хирургического вмешательства пациенты должны получать адекватную профилактическую антиагрегантную терапию. В пред- и послеоперационном периоде не рекомендуют назначать пациентам с исходным Hb более 150 г/л. У взрослых пациентов с ХПН и клинически выраженной ИБС или ХСН Hb не должен превышать 100-120 г/л.
Перед началом лечения следует исключить возможные причины неадекватной реакции на препарат (дефицит Fe, фолиевой кислоты, цианокобаламина, тяжелое отравление Al3+, сопутствующие инфекции, воспалительные процессы и травмы, скрытые кровотечения, гемолиз, фиброз костного мозга различной этиологии) и при необходимости скорректировать лечение. До начала лечения следует оценить запасы железа в организме. У большинства больных с ХПН, у онкологических и ВИЧ-инфицированных пациентов концентрация ферритина в плазме уменьшается одновременно с увеличением гематокрита. Концентрацию ферритина необходимо определять в течение всего курса лечения. Если она составляет менее 100 нг/мл, рекомендуется заместительная терапия препаратами Fe для приема внутрь из расчета 200-300 мг/сут (100-200 мг/сут для детей). Пациенты, сдающие аутологичную кровь и находящиеся в пред- или послеоперационном периоде, должны также получать адекватное количество Fe внутрь в дозе 200 мг/сут.
У пациентов с ХПН коррекция анемии может вызвать улучшение аппетита и увеличение всасывания K+ и белков. Может потребоваться периодическая коррекция параметров диализа для поддержания концентрации мочевины, креатинина и K+ в пределах нормы. У пациентов с ХПН необходимо контролировать электролиты в сыворотке крови.
По имеющимся данным, применение препарата Эпрекс у преддиализных пациентов не ускоряет прогрессирование ХПН. Из-за повышения гематокрита часто требуется увеличить дозу гепарина во время гемодиализа. При неадекватной гепаринизации возможны закупорка диализной системы, тромбоз шунтов, особенно у больных с тенденцией к гипотензии или с осложнениями артериовенозной фистулы (стеноз, аневризма и др.). У таких больных рекомендуется ранняя ревизия шунта и своевременная профилактика тромбозов (например АСК).
Применение при беременности и в период лактации возможно только в тех случаях, когда потенциальная польза для матери превышает потенциальный риск для плода. Неизвестно, выделяется ли препарат с грудным молоком. При применении у женщин репродуктивного возраста с анемией на фоне ХПН возможно возобновление менструаций. Пациентку следует предупредить о возможности наступления беременности и необходимости применения надежных методов контрацепции до начала терапии.
В экспериментальных исследованиях на крысах и кроликах не обнаружено тератогенное действие при в/в введении в дозах до 500 ЕД/кг массы тела в сутки; в более высоких дозах отмечено слабое, статистически незначимое снижение фертильности.
При исследовании хронической токсичности (на крысах и собаках) выявлено развитие субклинического фиброза тканей костного мозга. В ходе 13 нед исследования у собак, которым п/к или в/в вводили препарат в дозе 80, 240 или 520 ЕД/кг/сут, развилась анемия без или с признаками гипоплазии костного мозга. В связи с тем что эпоэтин альфа является гликопротеином человека, признано, что эти изменения могли быть вызваны действием антител к эпоэтину альфа. Аналогичные явления отмечались в отдельных случаях при использовании препарата в ветеринарной практике и объяснялись появлением антител к эпоэтину альфа. Исследований канцерогенности не проводилось. Не вызывает мутаций генов у бактерий (тест Эймса), хромосомных аберраций в клетках млекопитающих, микронуклии у мышей, а также мутаций генов в локусе HGRT.
В период лечения препаратом Эпрекс, до установления оптимальной поддерживающей дозы пациентам с ХПН, необходимо соблюдать осторожность при вождении автотранспорта и занятии др. потенциально опасными видами деятельности, требующими повышенной концентрации внимания и быстроты психомоторных реакций (увеличение риска повышения АД в начале терапии).
Фармакологическое действие
Стимулятор эритропоэза. Представляет собой очищенный гликопротеин. Влияет на деление и дифференциацию клеток-предшественников. Эпоэтин альфа продуцируется клетками млекопитающих со встроенным геном, кодирующим синтез эритропоэтина человека. По биологическим свойствам эпоэтин альфа не отличается от человеческого эритропоэтина.
Белковая фракция составляет около 58% от молекулярной массы и состоит из 165 аминокислот. Четыре углеводородных цепи присоединены к белку тремя N-гликозидными связями и одной О-гликозидной связью. Молекулярный вес эритропоэтина составляет приблизительно 32 000-40 000 дальтон.
После введения препарата количество эритроцитов, ретикулоцитов, уровень гемоглобина и скорость поглощения 59Fe увеличиваются. На культуре клеток костного мозга показано, что эпоэтин альфа избирательно стимулирует эритропоэз, не оказывая влияния на лейкопоэз.
Эпоэтин альфа обладает минимальной способностью индуцировать образование антител.
Исследований канцерогенности не проводилось.
Эпоэтин альфа не вызывает мутаций бактериальных генов (тест Эймса), хромосомных аберраций в клетках млекопитающих, а также мутаций генов локуса HGPRT.
В ходе одного исследования было выявлено отсутствие различий в частоте возникновения фиброза костного мозга у больных, находившихся на диализе и получавших эпоэтин альфа в течение трех лет, и у аналогичных больных, не получавших эпоэтин альфа.
Рекомендации российского Минздрава
Министерство здравоохранения РФ обновило противоковидные рекомендации и утвердило 9-ю версию. Основные изменения в ней касаются карантинных мероприятий и амбулаторного лечения больных Covid-19.
9-я версия рекомендаций включает также схемы лечения коронавирусной инфекции в условиях стационара. Актемра фигурирует в разделах, которые касаются тяжелых и критических форм болезни.
Почему именно Актемра
Одними из первых эффективность Актемры в лечении цитокиновой экспрессии при коронавирусе обнаружили французские ученые. Они заявили о том, что грозное осложнение удалось победить лекарством от артрита, которым является Актемра (Тоцилизумаб).
По словам врачей, использование Актемры «существенно улучшает прогноз при среднетяжелых и тяжелых формах коронавирусной пневмонии». В таких случаях часто развивается гиперцитокинемия – тот самый цитокиновый шторм, способный вызвать непредсказуемые последствия.
В результате цитокинового шторма атакуются собственные клетки организма белками-цитокинами. Именно этот процесс врачи пытались купировать посредством Актемры – препарата, предназначенного для лечения ревматоидного артрита.
Французский эксперимент проходил с участием 65 больных, получавших Актемру. Среди них было меньше случаев подключения к ИВЛ и значительно ниже процент летальности, зафиксированный на протяжении 2-х недель с начала болезни.
Противопоказания
- пациенты с парциальной красноклеточной аплазией, получавшие терапию каким-либо эритропоэтином;
- неконтролируемая артериальная гипертензия;
- тяжелая патология коронарных, сонных, мозговых и периферических сосудов, включая недавно перенесенный инфаркт миокарда или острое нарушение мозгового кровообращения (в рамках предепозитной программы сбора крови перед обширной хирургической операцией);
- пациентам, по каким-либо причинам не имеющим возможности получать адекватную профилактическую антитромботическую терапию;
- беременность;
- период лактации (грудное вскармливание);
- повышенная чувствительность к компонентам препарата.
Способы применения и дозы
Перед использованием следует внимательно осмотреть раствор на предмет видимых частиц или изменения цвета. Препарат не следует встряхивать, т.к. это может привести к денатурации гликопротеина и потере активности препарата. Эпрекс® не содержит консервантов, поэтому индивидуальная упаковка предназначена для однократного использования.
В/в введение
Продолжительность инъекции составляет не менее 1-5 мин. Более медленное введение предпочтительнее для пациентов, у которых отмечается развитие гриппоподобного синдрома при введении препарата.
Запрещается вводить препарат в виде в/в инфузии или смешивать его с другими лекарственными средствами.
П/к введение
Максимальный объем одной п/к инъекции не должен превышать 1 мл, при необходимости введения больших объемов следует использовать несколько точек введения. Препарат вводят под кожу плеча, бедра, передней брюшной стенки.
При изменении способа введения препарат вводят в прежней дозе, затем дозу при необходимости корректируют (для достижения одинакового терапевтического эффекта при п/к введении требуется доза на 20-30% меньше, чем при в/в введении.
Научные данные
В эксперименте участвовало 5776 пациентов из американской клиники в Нью-Йорке Nortwell Heaith. Все они имели идентичные и строго определенные исходные параметры, но получали разное лечение.
Пациентов разделили на 6 групп, самая многочисленная из них состояла из 3076 человек и проходила стандартную терапию, не включающую иммуномодуляторов.
Во второй группе из 1383 человек проводилось гормональное лечение.
Третья группа пациентов (454 чел) получала Актемру, или Тоцилизумаб – так называется ее действующее вещество.
В четвертой группе схема лечения включала стероидные гормоны + Актемру, в пятой (73 чел) – только Актемру, а пациентов из 6-й группы в количестве 57 человек лечили Анакинрой.
Предметом исследования была летальность в стационаре.
Наиболее низкая смертность была выявлена в группе, члены которой получали стероиды в сочетании с Актемрой. Она была ниже, чем в группах, получавших стандартную терапию, стероидную монотерапию и гормоны в комбинации с Анакинрой.
Фармакологические свойства Эпрекса
По природе Эпрекс является гликопротеином эпоэтином альфа, полученным методом генной инженерии. Он относится к группе фармакологических средств, стимулирующих образование красных клеток крови – эритроцитов, и не отличается по свойствам от человеческого эритропоэтина.
Механизм действия препарата заключается в том, что он стимулирует деление и дифференцировку предшественников эритроцитов. Такое воздействие носит избирательный характер, не влияя, например, на образование белых клеток крови – лейкоцитов. Исследованиями доказано, что Эпрекс обладает незначительной способностью вызывать образование антител к нему.
Нет доказательств того, что Эпрекс обладает тератогенными или канцерогенными свойствами.
Показание к применению
- анемия, связанная с хронической почечной недостаточностью у взрослых и детей (в т.ч. у больных, находящихся на гемо- или перитонеальном диализе);
- анемия у онкологических больных при немиелоидных опухолях (для профилактики и лечения);
- анемия у ВИЧ-инфицированных пациентов, получающих терапию зидовудином, при уровне эндогенного эритропоэтина менее 500 МЕ/мл;
- в рамках предепозитной программы перед обширным хирургическим вмешательством у больных с уровнем гематокрита, равным 33-39%, для облегчения сбора аутологичной крови и уменьшения риска, связанного с использованием аллогенных гемотрансфузий, если ожидаемая потребность в переливаемой крови превышает количество, которое можно получить методом аутологичного сбора без применения эпоэтина альфа;
- перед проведением обширной операции с ожидаемой кровопотерей 900-1800 мл (2-4 единицы) у взрослых пациентов, не имеющих анемии или с легкой и средней степенью анемии (уровень гемоглобина 100-130 г/л) для уменьшения потребности в аллогенных гемотрансфузиях и облегчения восстановления эритропоэза.
Свойства и характеристика
Актемра (тоцилизумаб) – это иммунодепрессант, который подавляет цитокины ИЛ-6 подкласса антител igG. Он назначается в комплексной терапии ревматоидных артритов (РА), протекающих со средней или высокой степенью активности.
Тоцилизумаб применяется у детей с 2-х летнего возраста при активных формах полиартикулярного и ювенильного идиопатического РА.
Эффективность средства, используемого как в качестве монотерапии, так и в сочетании с Метотрексатом и другими базисными лекарствами, не зависит от наличия (или отсутствия) ревматоидного фактора, а также возраста, пола, расы, количества предшествующих терапевтических курсов или стадии болезни.
Ответ на лечение появляется быстро, уже на второй неделе применения, в дальнейшем нарастает и сохраняется на протяжении 3-х лет, что подтверждается открытыми расширенными исследованиями.
