Как лечится чума? Карантинные мероприятия и меры профилактики

Чумная болезнь вызывается зоонозной бактерией Yersinia pestis, обнаруживаемой обычно в организме мелких млекопитающих и в обитающих на них блохах. Между животными инфекция передается блохами. Заражение человека может иметь место в результате:

• укуса инфицированной блохи – переносчика болезни;
• незащищенного контакта с инфицированными биологическими жидкостями или зараженными материалами;
• вдыхания инфицированных мелких частиц/мелкодисперсных капель, выдыхаемых пациентом с легочной формой чумы (воздушно-капельным путем).

У человека чума, особенно ее септическая (в результате попадания бактерий в кровоток) и легочная формы, без лечения может быть очень тяжелым заболеванием с коэффициентом летальности 30-100%. Без раннего начала лечения легочная форма всегда приводит к смерти. Она носит особенно контагиозный характер и способна вызывать тяжелые эпидемии, передаваясь от человека человеку воздушно-капельным путем.

В 2010-2015 гг. во всем мире было зарегистрировано 3248 случаев заболевания чумой, в том числе 584 случая со смертельным исходом.

В прошлом чума вызывала масштабные пандемии с высоким уровнем смертности. В 14-м веке чума была известна под названием «Черная смерть» и унесла жизни примерно 50 миллионов человек в Европе. Сегодня чума легко поддается лечению антибиотиками, а профилактика инфекции не представляет особых сложностей при условии соблюдения стандартных мер предосторожности.

Признаки и симптомы

У человека, заразившегося чумой, по прошествии инкубационного периода от 1 до 7 дней обычно развивается острое лихорадочное состояние. Типичными симптомами являются внезапное повышение температуры, озноб, головная боль и ломота в теле, а также слабость, тошнота и рвота.

В зависимости от пути проникновения инфекции различаются две основные формы чумной инфекции: бубонная и легочная. Все формы чумы поддаются лечению, если выявляются достаточно рано.

• Бубонная чума
  является наиболее распространенной формой чумы в мире, и возникает в результате укуса инфицированной блохи. Возбудитель чумы бактерия Yersinia pestis проникает в организм человека в месте укуса и движется по лимфатической системе до ближайшего лимфатического узла, где начинает размножаться. Лимфатический узел воспаляется, набухает и создает болезненные ощущения; такие лимфатические узлы и называют «бубонами». На более поздних стадиях инфекции воспаленные лимфатические узлы могут превратиться в открытые гнойные раны. Передача бубонной чумы от человека к человеку происходит редко. В случае дальнейшего развития бубонной чумы инфекция может распространиться в легкие, и возникает более тяжелая форма чумы, которая называется легочной.
• Легочная чума
  — наиболее вирулентная форма этого заболевания. Инкубационный период может быть чрезвычайно коротким и составлять 24 часа. Любой больной легочной чумой человек может передавать инфекцию окружающим воздушно-капельным путем. Без ранней диагностики и лечения легочная чума заканчивается летальным исходом. Однако в случае своевременного обнаружения и проведения терапии (в течение 24 часов после появления симптомов) значительная доля пациентов излечивается от заболевания.

С какими заболеваниями может быть связано

Осложнения чумы зависят от клинической формы. При бубонной чуме возможно присоединение вторичной инфекции с развитием аденофлегмоны, а также развитие вторичной септицемии. Течение легочной чумы осложняется геморрагическим отеком легких, острой дыхательной недостаточностью и инфекционно-токсическим шоком. При септической чуме могут развиваться ИТШ, острая сердечная недостаточность (ОСН), менингиты, кровотечения.

При отсутствии адекватного лечения летальность при бубонной чуме достигает 70%, а при лечении — 10-20%. Смертность при легочной чуме в случае лечения составляет 30-50%, а при его отсутствии — 100%. Летальность при септической чуме при отсутствии лечения тоже составляет 100%.

Где встречается чума?

Как болезнь животных чума встречается повсеместно, за исключением Океании. Риск заболевания чумой человека возникает тогда, когда отдельно взятая популяция людей проживает на месте, где присутствует естественный очаг чумы (т.е. имеются бактерии, животные резервуары и переносчики).

• Карта распределения природных очагов чумы в мире по состоянию на март 2021 г., pdf, 48Кб — на английском языке pdf, 48kb

Эпидемии чумы случались в Африке, Азии и Южной Америке, однако с 1990-х годов большая часть заболеваний человека чумой имела место в Африке. К трем наиболее эндемичным странам относятся: Мадагаскар, Демократическая Республика Конго и Перу. На Мадагаскаре случаи бубонной чумы регистрируются практически каждый год во время эпидемического сезона (сентябрь-апрель).

Диагностика

Учитывая то, что чума — явление довольно редкое, своевременность диагностики во многом зависит от бдительности врача и сознательности пациента. Поэтому тем людям, которые имели риск заразиться (например, туристы, посещающие Индию, Китай, Мадагаскар, Мозамбик, Кению и другие страны с высокой вероятностью инфицирования — особенно если имели место укусы блох; люди, принимавшие участие в забое верблюда или обработке его шкуры) при первых же симптомах необходимо обратиться к врачу и сообщить о вероятности инфицирования.

Врач обязательно расспросит любого пациента с признаками чумы о таких путешествиях и контактах. Это называется эпидемиологической диагностикой.

Следующий этап — клиническая диагностика. Врач осмотрит пациента и расспросит о начале проявления симптомов и их интенсивности.

Третий этап — это лабораторные исследования, направленные на выявление бактерии, определение формы заболевания и дифференцирование чумы от других болезней со схожей симптоматикой.

Достоверность диагностики заслуживает большего доверия, если врач сотрудничает с лабораторией, в которой работают опытные сотрудники. Так как чума имеет небольшую распространённость, опытных специалистов по ней не так много.

Сначала врач возьмёт необходимые материалы для бактериологического исследования:

• Кровь. Её берут у всех пациентов независимо от предполагаемой формы заболевания. Обычно материал для исследования берут из локтевой вены.
• Содержимое воспалённого лимфоузла — при подозрении на бубонную форму. Для забора материала на анализ проводят пункцию. Пункцию берут стерильной иглой, желательно взять анализ из центра лимфоузла. Так как на начальной стадии заболевания воспалённые лимфоузлы очень болезненны, процедуру проводят под местным обезболиванием.
• Образец мокроты берут при подозрении на лёгочную форму чумы.
• Мазок из зева берут при отсутствии мокроты или при подозрении на ротоглоточную форму.
• При подозрении на чумной менингит делают люмбальную пункцию для исследования спинномозговой жидкости.
• Отделяемое из язв и пункцию карбункулов при подозрении на кожную форму заболевания. Для этого сначала стерильной салфеткой очищают кожу вокруг участка, убирают гной и некротическую массу. Потом тампоном аккуратно пропитывают язву.

Анализ крови при чуме покажет увеличение числа нейтрофилов, уменьшение объёма тромбоцитов, повышенный уровень лейкоцитов и билирубина. Часть крови исследуют на антитела к чумной палочке, часть используют для бактериологического посева. Однако результаты посева обычно готовятся не меньше дня. Бактерии можно выявить путём окрашивания анилиновыми красителями, окрашивание по Граму отрицательное.

Самым быстрым считается ПЦР тестирование. С его помощью в биологических жидкостях пациента обнаруживают ДНК бактерии. Результат исследования можно получить быстро, однако для этого требуется хорошо оборудованная лаборатория.

Помимо лабораторных анализов для подтверждения диагноза врач может назначить рентгенологическое исследование лёгких и УЗИ лимфатических узлов.

Так как при бубонной чуме в крови выявляются инфекционные агенты, как и при септической форме заболевания, очень важно дифференцировать эти формы, так как септическая требует более срочного и интенсивного лечения. Поэтому врачу важно обращать внимание на изменения лимфатических узлов пациента.

Кожную форму следует отличать от сибирской язвы. Для последней характерно увеличение за счёт объединения нескольких пустул.

Ротоглоточная чума не имеет симптомов, которые бы отличали её от обычной ангины. Поэтому в областях, подверженных инфицированию, врачам и пациентам необходимо осознавать важность своевременной дифференциальной диагностики.

Лечение

Без лечения чума может приводит к быстрой смерти, поэтому важнейшим условием выживания пациентов и профилактики осложнений является быстрая диагностика и раннее лечение. При своевременной диагностике чума успешно лечится антибактериальными препаратами и поддерживающей терапией. Нелеченая легочная чума может закончиться летальным исходом через 18-24 часов после появления симптомов, однако обычные антибиотики для лечения болезней, вызванных энтеробактериями (грам-отрицательными палочками), могут эффективно излечивать чуму при условии раннего начала лечения.

Борьба со вспышками чумы

• Обнаружение и обезвреживание источника инфекции:
  выявление наиболее вероятного источника инфекции в районе, где выявлен случай (случаи) заболевания человека, обращая особое внимание на места скопления трупов мелких животных. Проведение надлежащих мероприятий инфекционного контроля. Следует избегать уничтожения грызунов до уничтожения блох – переносчиков инфекции, поскольку с мертвого грызуна блохи перейдут на нового хозяина и распространение инфекции продолжится.
• Охрана здоровья медицинских работников:
  информирование и обучение работников здравоохранения мерам инфекционной профилактики и инфекционного контроля. Работники, находившиеся в непосредственном контакте с лицами, заболевшими легочной чумой, должны носить средства индивидуальной защиты и получать антибиотики в качестве химиопрофилактики в течение семи дней или по меньшей мере в течение времени, когда они подвергаются риску, работая с инфицированными пациентами.
• Обеспечение правильного лечения:
  обеспечение получения пациентами надлежащего антибиотического лечения, а также наличия достаточных запасов антибиотиков.
• Изоляция пациентов с легочной чумой:
  пациенты должны быть изолированы, чтобы не распространять инфекцию воздушно-капельным путем. Предоставление таким пациентам защитных лицевых масок может сократить риск распространения инфекции.
• Эпиднадзор:
  выявление и отслеживание лиц, находившихся в близком контакте с больными легочной чумой, и проведение среди них химиопрофилактики в течение 7 дней.
• Получение образцов,
  которые следует собирать с осторожностью, соблюдая все профилактические меры и процедуры инфекционного контроля, после чего отправить в лаборатории для тестирования.
• Дезинфекция:
  рекомендуется регулярно мыть руки водой с мылом или использовать спиртосодержащие гели для дезинфекции рук. Для дезинфекции больших площадей можно использовать 10-процентный раствор бытового отбеливателя (раствор следует обновлять ежедневно).
• Соблюдение мер предосторожности при захоронении умерших:
  распыление антисептиков на лицо/грудь трупов больных, предположительно умерших от легочной чумы, является нецелесообразным и не рекомендуется. Следует накрывать территорию пропитанными антисептиком тканью или абсорбирующим материалом.

Город в осаде

Вид на ратушу в Марселе во время великой чумы 1720 года. Мишель Серр. 1721 годMusée des Beaux-Arts de Marseille

Зачумленный город быстро превращается в осаж­денную крепость. Но он осаж­ден не только снару­жи, но и изнутри. Его враг — зараза. А у каждого, кто еще здоров, потенциальный враг — всякий, кто уже заболел. Кварталы, улицы, дома, люди — город распадается на множество маленьких кре­постей, сража­ющихся за выживание. История эпидемий, в ходе которых смерть сметает любые условности, обнажает всю хрупкость социальных связей.

Иногда кажется, что если опасность не замечать, она пройдет стороной. Во многих городах, когда появлялись первые заболевшие, жители не хотели верить, что чума вновь вернулась. Власти тянули с введением карантина и прочими ограни­чени­ями, боясь спровоцировать панику, отрезать город от поставок продовольствия и обрушить его фи­нан­сы. А вдруг это все-таки не чума? Что, если врачи ошибаются или специально запугивают всех эпиде­мией, чтобы нажиться за счет сограждан? Вдруг мор минует?

В 1599 году, когда на всем севере Испании бушевала чума, медики Бургоса и Вальядо­лида, не желая признавать очевидное, ставили уклон­чивые диагнозы: «Это не сов­сем чума», «Речь идет о третичной и двой­ной лихорадке, дифтерии, го­рячке, колотье в боку, катаре, подагре и подобных болез­нях… У некоторых больных есть бубоны, но они легко излечиваются». Увы, многие бубоны не затянулись, и Бургос с Вальядолидом были опустошены. Эпидемия почти всегда «инос­транка». Она приходит из чужих земель, а может, даже засылается оттуда. В Лотарингии в 1627 году чуму называли «венгерской», а в 1636 году — «шведской»; в Тулузе в 1630-м — «миланской».

Святой Макарий Гентский причащает во время чумы. Якоб Ван Ост Младший. 1673 годMusée du Louvre

Мор был вдвойне разрушителен: он пожирал не только клетки организма, но и клетки об­щества. Когда коллективные молебны и крестные ходы не могли умилостивить гневающегося Бога, религиозное усердие сменялось разобще­нием. Ведь незнакомец, который молится рядом с то­бой, рискует стать твоим невольным убийцей. Свидетели эпидемии во Флоренции (1348), Брауншвейге (1509), Лондоне (1664–1665), Марселе (1720), словно под копирку, описывали, как роди­тели бросают заболевших детей, дети бегут от родителей, мужья пре­дают жен, а жены забывают о мужьях. Во время миланской чумы 1630 года некоторые горожане выхо­дили на ули­цу, вооружившись пистолетом, чтобы никто не рискнул к ним приблизить­ся. Чума сметала привычный уклад жизни и городской порядок. Почти всегда во время мора ходили слухи о том, что чумные инспек­торы грабят дома, а могиль­щики, чтобы не возвращаться дважды в один и тот же дом, кидают в свои повозки и зака­пывают еще живых.

«…Бедствие воспитало в сердцах мужчин и женщин такой ужас, что брат покидал брата, дядя племянника, сестра брата, и нередко жена мужа; более того и неве­роятнее: отцы и матери избегали навещать своих детей и ходить за ними, как будто то были не их дети. По этой причине мужчинам и женщинам, которые заболевали, а их количества не исчислить, не оставалось другой помощи, кроме милосердия друзей (таковых было немного) или корысто­любия слуг, привлеченных боль­шим, не по мере, жалованьем; да и тех стано­вилось не много, и были то мужчины и женщины грубого нрава, не привычные к такого рода уходу, ничего другого не умевшие делать, как подавать больным, что требовалось, да присмот­реть, когда они кончались; отбывая такую службу, они часто вместе с заработком теряли и жизнь».

Джованни Боккаччо. «Декамерон»

В одних городах священники и врачи, чье предназначение — утешать отчаяв­шихся и ухаживать за неизлечимыми, бросали церкви и госпитали. В других — оста­вались, чтобы исполнить свой долг, и умирали вместе с боль­ными и паст­вой. В Перпиньяне в 1348 году умерло шестеро докторов из восьми, во Флорен­ции — 78 монахов-кордельеров из 150. В Милане во вре­мя эпидемии 1575 года архиепископ Карло Бор­ромео остался в городе и по лазаретам утешал больных. Точно так же спустя 55 лет поступил и его племянник Федерико, тоже ставший архиепископом. Но было и много церковных иерархов, которые бежали от чумы, оставив своих прихо­жан.

Близость смерти нередко вела к психоло­гическим крайностям: апатия безыс­ход­ности сменялась бе­зу­держным весельем, а траур — разгулом. Раз ко­нец на пороге, нужно успеть насладиться жизнью. Моралисты бичевали современ­ников, предающих­ся азартным играм и разврату посреди зрелища смерти. А в Париже в 1401 году герцоги Бургунд­ский и Бурбонский создали «двор любви» (cour amoureuse). Это был своего рода клуб или куртуаз­ное сообщество, предназначенное для совместных пиров и литературных упражне­ний во сла­ву дам. Его цель состояла в том, чтобы в «тяжкое время чумного мора» «прово­дить время с изяществом и обрести новую радость в жизни».

Укрывшиеся от флорентийской чумы в церкви Санта-Мария-Новелла. Миниатюра Таддео Кривелли к «Декамерону» Джованни Боккаччо. 1467 годBodleian Lipary, Oxford

Для земных радостей можно было подобрать и научное обоснование. Многие медики XVI–XVII веков утверждали, что апатия и страх многократно усили­вают риск заражения, и пото­му прописывали как лекарство умерен­ные увесе­ления, музыку и приятное чтение. Порой город­ские власти в разгар эпидемии даже организо­вывали народные празднества, чтобы не дать безыс­ходности взять верх над надеждой. Когда чумной мор затухал, многие города охватывала свадебная горячка: люди, потерявшие семьи, спешили пережениться, чтобы забыть об ужасе смер­ти. По некоторым данным, в Кельне вскоре после чумы 1451 года, унесшей более 20 ты­сяч человек, было заключено 4 тысячи браков.

«Некоторые полагали, что умеренная жизнь и воздержание от всех излишеств сильно помогают борьбе со злом; собравшись кружками, они жили, отделившись от других, укрываясь и запираясь в домах, где не было больных… они проводили время среди музыки и удовольствий, какие только могли себе доставить. Другие, увлечен­ные противо­по­ложным мнением, утверждали, что много пить и наслаж­даться, бро­дить с песнями и шутками, удовлетворять, по возможности, всякому жела­нию, смеяться и издеваться над всем, что приключается, — вот верней­шее лекарство против недуга. И как говорили, так по мере сил приво­дили и в исполнение, днем и ночью странствуя из одной таверны в другую, выпивая без удержу и меры, чаще всего устраивая это в чужих домах, лишь бы прослышали, что там есть нечто им по вкусу и в удо­воль­­ствие».

Джованни Боккаччо. «Декамерон»

Эпиднадзор и контроль

Для осуществления эпиднадзора и контроля необходимо проводить обследование животных и блох, вовлеченных в чумной цикл в регионе, а также разработку программ по контролю за природными условиями, направленных на изучение природного зоонозного характера цикла инфекции и ограничение распространения заболевания. Активное продолжительное наблюдение за очагами проживания животных, сопровождаемое незамедлительными мерами реагирования во время вспышек заболевания среди животных, позволяет успешно уменьшить число вспышек заболевания чумой среди людей.

Для эффективного и результативного реагирования на вспышки чумы важным условием является наличие информированных и бдительных кадров здравоохранения (и местного сообщества), что позволит быстро диагностировать случаи болезни и оказывать надлежащую помощь инфицированным, выявлять факторы риска, вести непрерывный эпиднадзор, бороться с переносчиками и их хозяевами, лабораторно подтверждать диагнозы и передавать компетентным органам информацию о результатах тестирования.

Ответные действия ВОЗ

Целью ВОЗ является предупреждение вспышек чумы путем проведения эпиднадзора и оказания содействия странам повышенного риска в разработке планов обеспечения готовности. Поскольку резервуар инфекции среди животных может быть разным в зависимости от региона, что оказывает влияние на уровень риска и условия передачи инфекции человеку, ВОЗ разработала конкретные рекомендации для Индийского субконтинента, Южной Америки и стран Африки к югу от Сахары.

ВОЗ сотрудничает с министерствами здравоохранения для оказания поддержки странам, где происходят вспышки заболевания, в целях принятия на местах мер по борьбе со вспышками.