Неотложная помощь при электротравме. Лекция для врачей

Электротравмой называется травма, полученная в результате поражения человека электрическим током либо молнией. Потенциальную угрозу для человека представляют сила тока более 0,15 Ампер, а также постоянное и переменное напряжение более 36 Вольт. Последствия электротравм могут принимать самые разные формы – от незначительных ожогов до остановки кровообращения, дыхания и потери сознания, что, соответственно, нередко становится причинами летального исхода. Практически во всех случаях воздействие тока больше нормы сопровождается повреждением кожного покрова, слизистых оболочек и костей в местах входа и выхода электрического разряда. Также страдают центральная и периферическая нервные системы.

Виды электротравм

Электротравмы различаются по месту их получения, характеру поражения (местные и общие электротравмы) и характеру воздействия электричества.

В зависимости от места получения выделяют следующие виды электротравм:

• Производственные;
• Бытовые;
• Природные.

По характеру поражения человека током различают:

• Местные электротравмы – электроофтальмия, ожог, металлизация кожного покрова (проникновение под кожу и расплавление мелких металлических частиц под воздействием электрической дуги), механические нарушения целостности;
• Общие электротравмы – поражение электрическим током разных мышечных групп, сопровождаемое остановкой дыхания и сердца, а также судорогами.

Электротравмы местного типа появляются из-за воздействия короткого замыкания на определенную часть тела. Общая электротравма – это результат прямого действия тока с того момента, как он прошел через весь организм человека. При поражении молнией наряду с симптоматикой, присущей общей травме, возникает нарушение слуха, речи, на коже появляются темно-синие пятна.

В зависимости от характера воздействия электрического тока, существуют следующие виды электротравм:

• Мгновенная – получение электрического разряда, который превышает допустимый уровень за считанные секунды. Такая травма сопровождается опасными для здоровья и жизни повреждениями, поэтому пострадавший нуждается в срочной реанимации и хирургической помощи;
• Хроническая – воздействие электрического напряжения на человека длительно и незаметно. Например, хроническими электротравмами страдают люди, работающие возле генераторов высокой мощности. В данном случае поражение характеризуется нарушением сна и памяти, повышением утомляемости, тремором, головными болями, расширением зрачков и повышением артериального давления.

Биологический эффект тока

Он заключается в возбуждении полосатой (исчерченной) и неполосатой мускулатуры, нервных рецепторов и проводников, железистой ткани и т.д. Клинически это проявляется тоническими судорогами полосатых мышц, которые могут вызвать остановку дыхания, отрывные переломы и вывихи костей, спазм голосовых связок и т.п. Тоническое сокращение неполосатых (неисчерченных) мышц ведет к повышению кровяного давления, самовольному мочеиспусканию и дефекации. Нарушается нормальная биоэлектрическая проводимость сердца, функции эндокринных желез, изменяется содержание белковых фракций крови и т.д.

Причины электротравм

В большинстве случаев причины электротравм заключаются в прямом контакте с токоведущими элементами электроустановок и работе с ними без заблаговременного снятия напряжения. В данном случае процент травматизма составляет 80-90%. Халатность и невнимательность – основные причины электротравм: неудовлетворительное состояние изоляции, несвоевременное отключение тока, нарушение подачи напряжения.

Иными словами, причины электротравм можно классифицировать таким образом:

• Технические – неисправность оборудования, неправильная эксплуатация;
• Организационные – несоблюдение правил техники безопасности в быту и на производстве;
• Психофизиологические – усталость, невнимательность, вызванные разными причинами.

Воздействие молнии выделяют в отдельную группу как объективную причину.

Как правило, на производстве инциденты случаются чаще всего в то время, когда работники заканчивают или начинают рабочую смену, то есть в период пересменок, а также в утреннее время. В первом варианте ключевым фактором является элементарная усталость, а во втором – особенности планирования грядущего рабочего дня, так как именно на утренние часы приходится наибольшее количество работ с электрическим оборудованием.

Тепловой эффект

Согласно закону Джоуля-Ленц, тепловое воздействие тока зависит от сопротивления тканей, силы тока и времени контакта с ним. Количество теплоты, выделяемое при прохождении тока, пропорционально произведению квадрата силы тока (в амперах) на сопротивление (в омах) и время (в секундах). Сила тока, по закону Ома, обратно пропорциональна сопротивлению тканей. Имеет значение также площадь контакта: чем меньше площадь, тем больше плотность тока, и тем больше электрической энергии переходит в тепловую на определенном участке тела.

Тепловое действие тока вызывает ожог с некрозом тканей до обугливания. Кожа и кости повреждаются больше, поскольку их плотность и сопротивление больше, чем во всех тканях. Иногда на рентгенограммах в костях видны характерные изменения в виде жемчужного ожерелья, которое возникает вследствие расплавления костной ткани и выделения кальция фосфата.

Механическое (динамическое) действие тока большой силы может привести к расслоению тканей, разрывов, даже до отрывов частей тела. Это обусловлено тем, что ток высокого напряжения кроме теплового воздействия имеет значительную механическую энергию, которая дает взрывной эффект. Повышенное давление воздуха при взрыве может отбросить человека в сторону.

Помощь при электротравме

Пострадавший от воздействия электрического разряда нуждается в неотложной помощи, которая предполагает, прежде всего, отключение источника поражения – обесточивание прибора. Для этого необходимо нажать на выключатель или повернуть рубильник, отключить пробки.

При оказании помощи при электротравме необходимо позаботиться о мерах предосторожности: провода от пострадавшего человека убирают только заизолированными инструментами. Для этой цели также подойдут любые другие предметы, но обязательно сухие. Действия по возможности необходимо выполнять в резиновых перчатках. Если провода еще не отключены, к пораженному током человеку прикасаться незащищенными руками категорически запрещено.

Пострадавшего необходимо положить на ровную поверхность, как можно скорее вызвать медиков и осуществить следующие действия помощи при электротравме:

• Проверить пульс человека, а при его отсутствии следует провести непрямой массаж сердца, поскольку травма спровоцировала остановку кровообращения;
• Проверить дыхание – при отсутствии сделать искусственное;
• При наличии пульса и дыхания положить пострадавшего на живот, повернув голову на бок. В таком положении человек способен безопасно дышать, в противном случае высока вероятность, что он может захлебнуться рвотными массами;
• Очень важно освободить человека от тесной одежды, а также предотвратить переохлаждение. Для этого нужно обложить его грелками или укрыть теплой сухой одеждой (одеялами);
• Если вследствие электротравмы образовались ожоги, на них нужно наложить сухую и чистую повязку. При поражении кистей и стоп между пальцами следует поместить свернутые ватные тампоны или бинты;
• Осмотреть пострадавшего с целью выявления иных травм и оказать помощь при наличии таковых;
• Если пострадавший находится в сознании, дать ему выпить как можно больше жидкости, лучше обычной чистой воды.

Даже если состояние человека после электротравмы первое время не отличается серьезной симптоматикой, в любом случае он нуждается в срочной госпитализации, поскольку необратимые сбои в организме могут наступить в любой момент. Своевременно оказанная помощь с высокой вероятностью может вернуть человека к жизни даже при сильном общем ударе током.

Электрохимический эффект

Когда электрический ток проходит через ткани, в клетках нарушается ионное равновесие и биологический потенциал. Электролиз вследствие поляризации клеточных мембран приводит к коагуляции белков со стороны анода (накопление положительно заряженных частиц вызывает кислую реакцию, ведущую к обезвоживанию и перехода растворимых белков в гель) и колликвационному некрозу со стороны катода (щелочная реакция вызывает набухание коллоидов). Кроме того, возникает агрегация тромбоцитов и лейкоцитов, конгломераты которых могут вызвать тромбоз мелких сосудов и тромбоэмболические осложнения (в легких). Наибольшее электрохимическое действие имеет постоянный и низковольтный переменный ток.

Мероприятия для поддержания жизненно важных функций при ожогах

После оказание необходимой помощи человеку, получившему электротравму 2-ой, 3-ей или 4-ой степени тяжести, его следует незамедлительно доставить в травматологическое или хирургическое отделение стационара. Там пациент получит квалифицированную медицинскую помощь. При электротравме 1-ой степени тяжести госпитализация не всегда необходима.

Каждому человеку, получившему электротравму, обязательно делается противостолбнячная прививка!

Терапевтическая стационарная помощь пострадавшему от электротравмы включает в себя:

• Местное лечение обожженных участков тела.
• Общее лечение, направленное на поддержание и восстановление всех нарушенных систем и функций организма.

В качестве местных противоожоговых мер на места входа и выхода электроразрядов накладываются стерильные повязки, пропитанные дезинфицирующими растворами.

В дальнейшем ожоги на коже подвергаются ультрафиолетовому облучению, чтобы облегчить процесс отмирания тканей, подверженных некрозу, и ускорить восстановление здорового эпителия. Также пациентам назначаются ванны с раствором марганцовки, а на обожженные места накладываются лечебные регенерирующие повязки.

Если образовавшийся кожный дефект требует исправления, больному делается пластическая операция!

Параллельно с местным лечением ожогов проводится интенсивная инфузионная терапия для нормализации сердечной деятельности и восстановления как центральной, так и периферической гемодинамики. Врачи назначают пациентам также противошоковую и кислородную терапию, успокаивающие и гипотензивные лекарства.

В основном все препараты вводятся в организм больного посредством внутривенных или внутримышечных инъекций, а также через капельницы!

В первые сутки количество вводимых внутривенно капельно лекарств составляет, с учётом тяжести шока, от 30 до 80 миллилитров на каждый килограмм массы тела пациента. При этом мочевыделение контролируется ежечасно. В норме мочи должно выделяться у пострадавшего около 1,5 -2,0 мл/кг.

На вторые и третьи сутки объём вливаемых инфузионным методом лекарств сокращается примерно на 30 процентов. В числе прочих препаратов пострадавшему обязательно вводится гепарин, витамины, обезболивающие и сердечные средства, лекарства для снижения аритмии, спазмолитики и адреноблокаторы. Наиболее часто при электрошоке используются:

• 
  Раствор Рингера.

• Гемодез.
• Реополиглюкин.
• Гидрокарбонат натрия.
• 10-ти процентный раствор глюкозы.
• Плазма и другие белковые препараты.
• Витамин С.
• АТФ.
• Эуфиллин.
• Троксевазин.
• Лидокаин.
• Нитроглицерин.
• Кокарбоксилаза.
• Коргликон.

Если у пациента имеются раны в области черепа и наблюдалась длительная потеря сознания, ему требуется усиленная дегидратационная терапия!

При наличии поражений конечностей применяют никотиновую кислоту и папаверин с новокаиновым раствором.

Ампутация конечностей делается в самом крайнем случае – при необратимом некрозе тканей!

При электротравме с глубокими поражениями мышечных фасций нередко требуется хирургическое вмешательство в виде некротомии, рассечении и дренировании тканей.

Лечение ожога электрическим током

Общее лечение включает комплекс средств. Если нарушено кровообращение и является отек головного мозга, назначают дегидратационную терапию (40% раствор глюкозы, 20% раствор маннита, 25% раствор магния сульфата), охлаждение головы, иногда спинномозговую пункцию; при психомоторном возбуждении — седативные средства. Инфузионной терапией и переливанием крови проводят коррекцию ацидоза.

Активное общее лечение должно сочетаться с местным лечением. К местному лечению приступают только после выведения больного из тяжелого состояния. Его основная цель — способствовать скорейшему очищению ран от некроза, подготовить больного к оперативному лечению, а также уменьшить боль и предупредить гнойные осложнения. Если есть влага рана и струп, применяют подсушивающее повязки. При нагноении перевязки делают ежедневно или через день с местным применением антисептиков, антибиотиков и сорбентов.

В случае сухого некроза на конечностях в течение первых двух дней проводят декомпрессионную некротомию. После демаркации некротических тканей поэтапно осуществляют некрэктомию и остеонекректомию, а когда есть показания, — ампутацию и экзартикуляцию. Иногда приходится перевязывать пораженную артерию на протяжении, чтобы предупредить возможное кровотечение.

Аутодермопластику ожоговых ран проводят по таким же принципам, как и при термических ожогах. Абсцессы и межтканевые флегмоны вскрывают, дренируют и лечат по принципам общей хирургии. Больные после электроожогов, особенно кистей и нижних конечностей, требуют длительного реабилитационного лечения, протезирования после ампутаций, повторных восстановительных операций и т.п. Иногда они теряют профессиональную работоспособность, даже становятся инвалидами.

Воздействие местного характера

Местные электротравмы нарушают целостность кожи и тканей человека, нередко повреждение достигает костей. Возникают травмы при кратковременном действии электрического тока либо электродуги. Большинство случаев благоприятно заканчиваются на нарушении целостности только верхнего кожного покрова.

Опасность таких повреждений заключается в неизвестности реакции организма. Важное значение имеют место появления травмы и степень распространения ожога. Местные электротравмы по обыкновению можно излечить полностью, на последующей жизни пострадавшего они никак не сказываются — последствий электротравмы при правильном лечении нет.

Смерть при местной травме — случай редкий, но вполне возможный. Это зависит от реакции организма на травмирующее действие. Летальный исход является не последствием электрического тока, а осложнением после большого ожога, проникшего в глубину основной части покровов тела человека.

Характерные признаки электротравмы проявляют себя различно:

• на кожном покрове есть покраснение и очевиден очаг ожога;
• в редких случаях травмы проявляют себя электрическими знаками;
• в исключительных случаях, не более 3% от числа травм такого рода, происходит металлизация кожи;
• электроофтальмия или, другими словами, повреждение глаз — возникает крайне редко;
• могут появиться механические повреждения.

Местные электротравмы часто проявляются смешанно, объединяя в себе практически все признаки повреждения. Сопровождаются в этом случае они обширными ожогами и небольшими локальными проявлениями.

Как диагностируется заболевание?

Понять, что человек пострадал именно от удара электрического тока, помогут появившиеся у него характерные признаки.

При нетяжёлой электротравме у пострадавшего отмечаются:

• Головокружение.
• Обморок.
• Нарушения зрения, обоняния и слуха.
• Разбитость, отсутствие сил или, наоборот, возбуждённое состояние.
• Невротические реакции.

Тяжёлую электротравму можно распознать по следующим признакам:

• Судорожные движения и болезненность в скелетных мышцах.
• Дыхательный спазм, вплоть до асфиксии.
• Падение температуры тела и пульса.
• Специфические отметины на коже, так называемые «знаки тока», отмечающие точки входа и выхода в тело пострадавшего электрического разряда. Данные точки обычно серого цвета, круглые и плотные. Они слегка возвышаются над поверхностью кожи. В очень тяжёлых случаях происходит глубокое оплавление тканей, вплоть до костей.
• Боли головные и в сердечной области.
• Кардиогенный шок.
• Паралич.
• Посттравматическая ретроградная амнезия.

При травме, полученной от удара молнии, наблюдаются такие симптомы:

• Ослепление.
• Временная немота и глухота.
• Чувство страха.
• Головная боль.
• Светобоязнь.
• Сердечный и дыхательный параличи.
• «Мнимая» смерть.

Чем серьёзнее полученная травма, тем ярче проявляется специфическая симптоматика.

В ряде случаев удары тока приводят к моментальной смерти пациента!

Местные признаки повреждения тканей током

В области входа и выхода низковольтного (560-1000 В) тока, как правило, остаются его следы в виде типовых меток (на пучках пальцев, ладонях, стопе). Они четко ограничены, имеют круглую или овальную форму, а иногда форму контуров предмета, через который произошел контакт с током. Электроожоги разделяют по такому же принципу, как и термические ожоги. Случаются также электроожоги I степени — покраснение и отек кожи.

При поверхностных электроожогах могут образовываться серозные или геморрагические пузыри, дном которых всегда некротизирована дерма. Эти ожоги сопровождаются резким отеком и воспалительной реакцией тканей.

Высоковольтный ток вызывает, как правило, молниеносный глубокий и обширный коагуляционный некроз тканей, поэтому участок, который поражен током, покрыт коркой — струпом серого, бронзового или черного цвета. Ткани (сухожилия, мышцы, нервы, сосуды и кости) поражаются на значительную глубину в виде конуса, расширяющегося в глубину. Участок ожога нечувствителен и безболезненный, что обусловлено поражением нервных окончаний.

Через 24-36 ч после травмы вокруг некроза кожа краснеет, отекает и остается такой довольно долго. Клинически сначала невозможно оценить глубину поражения тканей. Это удается определить только при некротомии и некрэктомии. Кости (дистальных отделов конечностей, головы и др.) Поражаются преимущественно в месте действия тока.

Изменения, возникшие в кости, рентгенологически можно обнаружить не ранее чем через 3 недели после травмы. Тромбоз мелких вен и артерий иногда приводит к вторичному некрозу тканей, а поражения магистральных артерий и коагуляционный тромбоз в течение (подколенная и плечевая артерии) — к ишемии и вторичного омертвению периферического сегмента конечности.

При консервативном лечения больных с электроожоги в связи с инфицированием расплавленных мышц (колликвационный некроз) могут образовываться гнойники, перемещаемые в неповрежденные прилегающие ткани.