Как правильно лечить фолликулярную ангину у ребенка?

Фолликулярная ангина — наиболее частая форма воспаления лимфоидного кольца в горле. Заболевание сопровождается увеличением и воспалением шейных регионарных лимфоузлов, в которые оттекает лимфа из очагов воспаления. Основную группу риска по развитию данной патологии составляют дети и лица молодого возраста, в то время как фолликулярная ангина у взрослых после сорока лет относится к категории редких заболеваний.

У взрослых этот недуг протекает в виде обострения хронического тонзиллита, или в результате осложнения катаральных процессов. Отсутствие помощи при этом заболевании приводит к развитию множества осложнений, поэтому очень важно знать, как лечить фолликулярную ангину правильно в домашних условиях.

Что это такое

Это бактериальное воспаление небных миндалин, которое сопровождается накоплением гноя в фолликулах (лимфоидной ткани) органа. При визуальном осмотре выявляют появление бело-серых очагов на поверхности миндалин. Эти гнойные пробки появляются на фоне общей интоксикации организма, повышения температуры тела и боли в горле на 1-3 день заболевания.

В международной классификации болезней (МКБ 10) фолликулярная ангина при стрептококковой этиологии имеет код – J03.0, при других возбудителях (преимущественно стафилококков) – J03.8. Также, если у пациента наблюдается 2 или более эпизодов в год, то выставляется диагноз хронического тонзиллита, который требует несколько иного подхода к лечению.

Патогенез

• Бета-гемолитического стрептококка группы А поражает эпителиоциты, расположенные на лимфоидных тканях.
• Ассоциированная с М-протеином Липотейхоева кислота обеспечивает надежную фиксацию и внедрения возбудителя в клетку.
• М-протеин угнетает фагоцитарные способности макрофагов по отношению к возбудителю.
• Микроорганизм вызывает гибель клетки путем ее гнойного расплавления. В процесс вовлекаются не только клетки эпителия, но и паренхима миндалин.

В естественных анатомических структурах миндалин – фолликулах скапливается некротизированная масса, которая видна только макроскопически.

Симптомы

Клинические признаки при фолликулярной ангине принято делить на общие и локальные. Бактерии, которые и вызывают острый тонзиллит, выделяют огромное количество токсинов, что приводит к развитию следующих симптомов:

повышение температуры тела до высоких показателей (до 39,5°С);

ноющие или сжимающие головные боли;

выраженная общая слабость, сниженная работоспособность;

расстройства функционирования пищеварительной системы (отсутствие аппетита, тошнота, рвота, ощущение тяжести в животе);

боль в мышцах и суставах;

При локальном осмотре ротоглотки обращают на себя внимание следующие симптомы:

покраснение слизистой оболочки задней стенки ротоглотки;

увеличение небных миндалин в размере, выраженная их отечность;

появление «гнойных пробок» на поверхности миндалин в форме отдельных очагов;

при нажатии шпателем на миндалины иногда выделяется небольшое количество гнойного эксудата;

сухость слизистой оболочки ротовой полости.

Диагностировать фолликулярную ангину у детей достаточно просто при простом визуальном осмотре ротоглотки пациента. Увидеть пример как выглядит фолликулярная ангина можно на фото ниже.

Профилактика

Избавиться от фолликулярной ангины можно, только соблюдая все врачебные предписания. Но как избежать рецидива заболевания? Необходимое условие укрепления иммунитета — правильное питание и соблюдение питьевого режима. Острые блюда, газированные напитки, крепкий чай и кофе, чипсы и соленые сухарики раздражают слизистую, поэтому таких продуктов лучше избегать. Улучшить самочувствие поможет регулярное употребление молочных продуктов, яиц, овощей и фруктовых фрешей, цельнозерновых каш.

Рекомендации пить холодную воду могут только навредить, ведь необходимо закалять не горло, а организм в целом. Это нелегкий процесс, требующий комплексного подхода и терпения. Начало закаливания — это принятие прохладного душа, длительные прогулки в прохладную погоду или аэротерапия, принятие солнечных ванн — гелиотерапия в безопасные часы (с 8.00 до 11.00 и после 16.00), хождение босиком. Все методы укрепления организма необходимо сочетать с регулярными занятиями физкультурой для поднятия настроения, ощущения прилива сил и бодрости.

Дополнительно укрепят организм природные иммуностимуляторы: женьшень, элеутерококк.

Следование рекомендациям относительно питания и выполнение оздоравливающих процедур позволит навсегда забыть о тонзиллите.

Лечение

Терапия обязательно должна быть комплексной. Она включает как использование специфических антибактериальных препаратов, так и симптоматическое лечение. Обычно она проходит в амбулаторных условиях, но детей или пациентов с сопутствующими соматическими патологиями лучше госпитализировать в отоларингологическое или инфекционное отделение больницы. Ключевое значение в ней имеют антибиотики.

Антибактериальная терапия

Амоксициллин с клавулановой кислотой

Чтобы вылечить фолликулярный тонзиллит сначала назначают защищенные пенициллины. Среди них наиболее часто применяют комбинацию амоксициллина с клавулановой кислотой . Наличие последнего компонента позволяет побеждать стойкость некоторых микроорганизмов, которые продуцируют ферменты бета-лактамазы, что способны расщеплять антибиотик. Его можно назначать пациентам любого возраста, начиная с первого года жизни (в форме сиропа).

Этот антибиотик владеет бактерицидным действием против большинства штаммов бактерий, которые вызывают тонзиллит. Его молекулы способны разрушать целостность клеточных мембран патогенных микроорганизмов. При этом у препарата хороший показатель биодоступности (всасывания в пищеварительном тракте).

Единственным существенным противопоказанием к использованию комбинации амоксициллина с клавулановой кислотой является наличие гиперчувствительности у пациента к пенициллиновым антибиотикам. С осторожностью назначают препарат при хронических заболеваниях почек.

При использовании этого медикамента возможны следующие побочные эффекты:

аллергические реакции (появление сыпи красного цвета на коже с выраженным зудом, расстройство пищеварения, отеки, анафилактический шок с гемодинамическими нарушениями);

функциональные нарушения деятельности желудка и кишечника (симптоматика тошноты, рвоты, диареи, ощущение тяжести в животе или ноющие боли);

временное повышение концентрации печеночных ферментов;

присоединение вторичной бактериальной или грибковой инфекции;

снижение количества форменных элементов крови в общем анализе.

Для терапии гнойной ангины у взрослых или детей с массой тела свыше 40 кг препарат назначают в форме таблеток в дозировке 875/125 мг 2 или 3 раза в сутки. Для лечения детей существуют таблетки 500/125 мг или 250/125 мг, а также сироп. Последний особенно удобен для использования для ребенка первых двух годов жизни, поскольку позволяет подобрать индивидуальную дозу исходя из возраста и массы тела. Длительность терапии обычно составляет от 5 до 14 дней.

Азитромицин

Оценка эффективности проводимой терапии при фолликулярной ангине проводится через 48-72 часа. Если после этого промежутка времени на фоне лечения пенициллиновыми антибиотиками нет положительной динамики, то препарат меняют на макролид (азитромицин или кларитромицин).

Преимущество азитромицина в том, что он способен накапливаться в респираторном эпителии дыхательных путей и сохранять терапевтическую концентрацию около 3 суток после последнего приема, что очень удобно для пациента. Его механизм действия бактериостатический – молекулы антибактериального средства блокируют синтез белка в микробных клетках, что делает невозможным дальнейших синтез белка и размножение. Показатели резистентности микрофлоры к макролидам остаются на низких уровнях.

Использование азитромицина не рекомендуется при наличии гиперчувствительности к макролидам, тяжелой сердечной недостаточности, терминальном нарушении функции почек. При назначении его при миастении наблюдалось снижение эффективности специфической терапии этого заболевания.

Необходимо выделить следующие нежелательные действия при применении антибиотика:

функциональные нарушения пищеварения;

присоединение грибковой микрофлоры на коже или слизистых оболочках (преимущественно ротовой полости);

временное ухудшение зрение;

тахикардия у пациентов с врожденными аномалиями развития проводниковой системы сердца;

угнетение системы кроветворения с проявлениями анемии, снижения иммунитета и кровоизлияниями;

токсическое поражение печени;

нарушения сна (сонливость или трудности с засыпанием).

Обычная схема лечения азитромицином для взрослого пациента состоит из приема одного таблетки препарата по 500 мг в день, независимо от пищи. Для детей существуют сироп, при этом суточную дозу высчитывают исходя из соотношения 10 мг на 1 кг массы тела в сутки. Длительность терапии антибиотиком – от 3 до 10 дней.

Эпидемиология

Источником инфекции – больной или носитель бета-гемолитического стрептококка группы А. Это могут быть взрослые или дети, которые переносят:

• тонзиллит;
• ангину;
• скарлатину;
• стрептодермию и другие патологические состояния, вызванные этим возбудителем.

Выделяют воздушно-капельный или аэрогенный, пищевой и контактно-бытовой пути передачи инфекции. Бета-гемолитического стрептококка избирательно поражает ретикуло-эндотелиальную ткань:

• миндалины;
• лимфатические узлы;
• аденоиды и прочее.

Важно! Фолликулярной ангиной чаще болеют дети в возрасте от 3 до 7 лет, когда происходит частый контакт с бактерией (именно в этом возрасте ребенок начинает посещать детские коллективы), взрослые болеют значительно реже.

Возникновение заболевания у детей первого года жизни является казуистикой в связи с действием антимикробного и антитоксического иммунитета, полученного от матери, а так же благодаря анатомо-физиологическим особенностям строения – слабая дифференцировка лимфоидного кольца Пирогова.

Так же люди преклонного возраста мало подвержены этому заболеванию в связи с возрастной гипоплазией лимфоидной ткани в этой группе населения.

Пик заболеваемости приходится на осеннее-зимнее время, когда возрастает частота обострения хронических тонзиллитов и возникновения респираторных инфекций, снижение напряженности защитных свойств иммунной системы.

Осложнения

Осложнения фолликулярного тонзиллита принято делить на ранние и поздние. Ранние обусловлены активным развитием первичного бактериального очага и слабым ответом иммунной системы пациента. Обычно они развиваются в первые дни заболевания. Им также способствует неадекватная терапия и отказ от использования антибиотиков при явных признаках бактериального тонзиллита. К ранним осложнениям фолликулярного тонзиллита относят:

генерализацию инфекционного процесса с развитием сепсиса;

некротический процесс в миндалинах;

бактерийное воспаление среднего уха (острый отит) или придаточных пазух носа (синусит).

Поздние осложнения фолликулярной ангины имеют автоиммунный механизм развития. Некоторые антигены, которые находятся на поверхности стрептококков, практически идентичны белкам собственных тканей организма. И организм иногда перестает их различать, продуцируя антитела, которые вызывают воспалительные процессы в различных органах. К этим осложнениям относят:

острую ревматическую лихорадку с поражением сердца и суставов;

острый гломерулонефрит (поражение клубочковой системы почек).

Источник

Причины

Главной причиной ангины является контакт с источником заражения (то есть больным). Как уже отмечалось, заболевание имеет очень высокую степень распространения, поэтому риск заболеть после контакта очень высок. Другая возможная причина – сбой в организме (другие инфекции, переохлаждения и т.д.), вследствие чего снижается иммунитет, и активизируются имеющиеся в глотке микроорганизмы. Как вывод – следует избегать контакта с больными ангиной, и всеми возможными способами повышать защитные силы организма.

Общая информация

Краткое описание

Острый тонзиллит — общее острое инфекционно-аллергическое заболевание с местными проявлениями в виде острого воспаления одного или нескольких компонентов лимфаденоидного глоточного кольца, чаще всего нёбных миндалин.

Хронический тонзиллит – стойкое хроническое воспаление небных миндалин с общей инфекционно-аллергической реакцией.

Соотношение кодов МКБ-10 и МКБ-9

Дата разработки протокола: 2021 год.

Пользователи протокола: врачи общей практики, оториноларингологи, инфекционисты, гематологи.

Категория пациентов: взрослые.

Шкала уровня доказательности:

Провоцирующие факторы, группа риска

Люди с заболеваниями иммунной системы и дети подвержены заражению в большей степени, чем другие категории граждан.
Запылённость и загазованность воздуха в больших городах повышает нагрузки на дыхательную систему, увеличивая вероятность заболевания.

К группе риска также можно отнести людей, работающих на предприятиях с повышенной вредностью.

К отдельным факторам, снижающим иммунитет и провоцирующим развитие инфекции в дыхательной системе относятся:

• Переохлаждение.
• Курение.
• Долговременное применение гормональных препаратов.
• Недолеченные мелкие очаги инфекции (кариес, воспаления дёсен).
• Механические травмы горла.
• Восстановительный период после болезней, операций.
• Нехватка витаминов.
• Несбалансированное питание.
• Сильные стрессовые ситуации.
• Нарушение обмена веществ.

Подробнее о причинах заражения фолликулярной ангиной в нашем видео:

https://youtube.com/watch?v=ZgqjCEvULJg

Классификация

Классификация (по Солдатову И.Б.) [1]

I. Oстрый тонзиллит:

Первичные ангины: · катаральная; · лакунарная; · фолликулярная; · язвенно-пленчатая.

Вторичные ангины: · при острых инфекционных заболеваниях – дифтерия, скарлатина, корь, туляремия, брюшной тиф; · при заболеваниях системы крови – инфекционный мононуклеоз, агранулоцитоз, алиментарно-токсическая алейкия, лейкоз.

II. Хронический тонзиллит:

Неспецифический: · компенсированная форма; · декомпенсированная форма.

Специфический: · при инфекционных гранулемах, туберкулезе, склероме, сифилисе, склероме.

У взрослых

Хотя организм взрослого в сравнении с детским гораздо сильнее, а иммунитет – крепче, перенести ангину ему бывает очень даже не легко. Особенно, если имеет место несвоевременное обращение к специалисту либо неадекватное лечение.

Более чем неприятна также ангина при грудном вскармливании, когда необходимые для лечения антибиотики могут через молоко матери попасть к ребенку, и навредить ему. Вот почему беременным и кормящим следует быть еще более осторожными, а при необходимости – незамедлительно обращаться к врачу, который и обязан принять соответствующие наиболее адекватные решения согласно ситуации.

Диагностика (амбулатория)

ДИАГНОСТИКА НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ**

Диагностические критерии

Жалобы на: боль в горле, слабость, головную боль, повышение температуры тела, озноб, снижение аппетита.

Катаральная ангина: ощущение жжения, сухость, першение, умеренная боль в горле, усиливающаяся при глотании, субфебрильнаятемпература тела, недомогание, разбитость, головная боль.

Фолликулярная ангина: выраженная боль в горле, резко усиливающаяся при глотании, с иррадиацией в ухо,повышение температуры тела до 38-40°С, затруднение глотания, симптомы интоксикации – головная боль, слабость, озноб, иногда боль в пояснице и суставах.

Лакунарная ангина: также как при фолликулярной, но протекает тяжелее.

Жалобы на: частые ангины, субфебрильная температура, боль в мышцах, суставах, слабость, вялость, быстрая утомляемость, нарушение сна.

Анамнез: перенесенные ангины, особенно без лечения антибиотиками, нарушение носового дыхания.

Физикальное обследование:

Острый тонзиллит: при фарингоскопии:

Катаральная ангина: разлитая гиперемия и отечность небных миндалин.

Фолликулярная ангина: разлитая гиперемия, инфильтрация и отечность небных миндалин, наличие желтовато-белых гнойных точек на поверхности миндалин.

Лакунарная ангина: гиперемия и отечность небных миндалин, поверхность миндалин покрыта гнойным налетом разнообразной формы.

При пальпации: увеличение и болезненность регионарных лимфатических узлов.

Хронический тонзиллит: при фарингоскопии: · жидкий гной или казеозно-гнойные пробки в лакунах (могут быть с запахом); · признак Гизе – застойная гиперемия краев небных дужек; · признак Зака – отечность верхних краев передних небных дужек; · признак Преображенского – валикообразное утолщение краев передних небных дужек; · сращения и спайки миндалин с дужками и треугольной складкой; · миндалины небольшие с гладкой или разрыхленной поверхностью; · увеличение отдельных регионарных лимфатических узлов, иногда болезненных. При пальпации: при отсутствии других очагов инфекции в этом регионе.

Лабораторные исследования: · ОАК; · ОАМ; · мазок из зева BL.

Инструментальные исследования: · фарингоскопия; · ЭКГ.

Диагностический алгоритм: (схема)

Правильный уход за больным ребенком

Если заболевание диагностируется в легкой форме, то ребёнка можно лечить амбулаторно.

В этом случае, необходимо придерживаться следующих правил и рекомендаций:

• Исключить любой контакт со сверстниками и соблюдать постельный режим.
• Выходить на улицу и купать ребенка можно только в том случае если показатель температуры пришёл в норму (36,6 градусов).
• Соблюдать режим повышенного употребления теплой жидкости (отвар из шиповника, чай с лимоном и добавлением меда, горячий компот из малины или смородины).
• Пища должна быть нейтральной, и по возможности в протертом виде. Запрещается вводить в меню острые, соленые и кислые продукты.
• Соблюдать режим проветривания комнаты, и проводить влажную уборку.
• Столовые приборы, и предметы гигиены должны быть строго индивидуальны.
• Обязательно выполнять все рекомендации, которые предписал доктор.

Диагностика (стационар)

ДИАГНОСТИКА НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ**

Диагностические критерии на стационарном уровне**: смотрите амбулаторный уровень.

Диагностический алгоритм: смотрите амбулаторный уровень.

Перечень основных диагностических мероприятий:

— при остром тонзиллите: · ОАК; · ОАМ; · кал на яйца глист; · кровь на RW; · мазок на BL.

— при хроническом тонзиллите: · гистологическое исследование операционного материала (небных миндалин).

Перечень дополнительных диагностических мероприятий: нет.

Народными средствами

1. Для полоскания горла:

• Лимонная кислота.
• Отвар бузины.
• Сок свёклы с добавлением уксуса (не более 15 мл уксуса на стакан сока).
• Соль.
• Морковный сок.
• Ромашка аптечная.
• Настоенная 20 минут в горячей воде трава эвкалипта.
• В стакан тёплой воды добавляется взбитый яичный белок и чайная ложка соли. Компоненты смешиваются до однородности смеси.

1. Чаи:

• Липовый с мёдом.
• Клюквенный.
• С чабрецом.
• С шиповником.

1. Противовоспалительным эффектом также обладают листья малины, шалфея, зверобоя.4. При ангине часто делают ингаляции из сосновых почек или разжёвывают во рту кусочек засохшей сосновой смолы, не проглатывая.

Особенности лечения при беременности

Беременные женщины, заболевшие фолликулярной ангиной, в обязательном порядке проходят курс антибиотиков. Это составляет меньший риск для развития плода, чем отсутствие соответствующего лечения. В основном предпочтение отдаётся аэрозольным антибиотикам местного действия и современным препаратам, разрешённым для беременных.

Высокая температура будущей мамы может вызвать у малыша врождённые пороки, поэтому до приезда врача необходимо постараться её снизить. Обтирание ног уксусно — спиртовым раствором и таблетка парацетамола помогут в большинстве случаев.

• Нельзя принимать аспирин, он понижает свёртываемость крови, увеличивая риск кровотечения.
• Тепловые процедуры тоже крайне нежелательны. Они могут стать причиной маточных сокращений и преждевременных родов.
• Принимать пищу лучше маленькими порциями в измельчённом виде, но отказываться от еды нельзя.
• Регулярные полоскания горла помогут быстрее справиться с инфекцией, но следует проявить аккуратность при выборе для этой цели лекарственных трав. При беременности повышается вероятность аллергий на некоторые природные компоненты.
• Стрессовые ситуации, особенно на фоне болезни, недопустимы.

Физиотерапия

После исчезновения острых симптомов болезни доктор может направить пациента на дальнейшее физиотерапевтическое лечение

Это особенно важно при хроническом тонзиллите и в детском возрасте. Чаще практикуются такие процедуры:

• Прогревание.
• Лазерное лечение.
• Электрофорез.
• Светолечение.
• Магнитотерапия.
• Облучение миндалин ультрафиолетом.

Желательна курортно — санаторная профилактика рецидивов, но в период ремиссии бывает достаточно сменить экологическую обстановку на более благоприятную.

Дифференциальный диагноз

При остром тонзиллите

При хроническом тонзиллите

Посоветоваться с опытным специалистом, не выходя из дома!

Консультация по вопросам здоровья от 2500 тг / 430 руб

Интерпретация результатов анализов, исследований

Второе мнение относительно диагноза, лечения

Выбрать врача

При беременности

Во время беременности эта форма очень опасна. Нередко болезнь приводит даже к гибели плода. Циркулирование токсинов в крови, повышение температуры до запредельных значений, ослабление иммунитета — все это провоцирует выкидыш. Если у беременной есть признаки гнойной формы ангины, госпитализируют ее сразу и тщательно обследуют.

Препараты для лечения должен выбирать врач, чтобы подобрать только те средства, которые не навредят будущему ребенку. Так, большинство антибиотиков беременным противопоказаны, особенно, на ранних сроках.

Строго соблюдаются ограничения в диете, постельный режим. В качестве базовых вариантов лечения применяются полоскания Фурацилином, отварами, растворами солей. Высокую температуру сбивают Парацетамолом. Другие жаропонижающие использовать нельзя. Лихорадка крайне опасна, поскольку она может привести к врожденным порокам развития у ребенка.

Несмотря на нежелание есть при обострении болезни, беременным нельзя отказываться от питания, так как организм особенно в это время нуждается в белковой пище и витаминах. Нужно также обильно пить воду, исключая горячие и кислые напитки.

Самолечение при беременности категорически противопоказано!

Лечение

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Последствия невылеченной ангины

Ангину нужно обязательно лечить. Если родители халатно отнесутся к тому, что их ребенок заразился этим заболеванием, у малыша могут впоследствии возникнуть следующие осложнения:

• воспалительное поражение лимфатических узлов, гнойный лимфаденит;
• флегмона шеи;
• миокардит;
• полиартрит (инфекционная форма);
• ревматизм;
• менингит;
• сепсис;
• пиелонефрит.

После пройденного лечения пациент должен сдать лабораторные анализы, при необходимости сделать УЗИ сердца, ЭКГ. Это необходимо для того, чтобы педиатр мог удостовериться, что осложнений нет.

Лечение (стационар)

ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ**

Тактика лечения**: смотрите амбулаторный уровень.

Хирургическое вмешательство

Двух сторонняя тонзиллэктомия: Показания для 2-сторонней тонзилэктомии: · неэффективность консервативного лечения ХТ; · декомпенсированная форма ХТ; · ХТ, осложненный паратонзиллитом или паратонзиллярным абсцессом; · тонзилогенный сепсис.

Другие виды лечения: · волновая терапия; · ультразвуковая терапия; · УВЧ на регионарные лимфоузлы; · УФО; · аэрозоли; · лазеротерапия; · гелий-неоновое лазерное излучение; · промывание миндалин по Н.В. Белоголововому.

Показания для консультации специалистов: · консультация узких специалистов при наличии сопутствующей патологии.

Показания для перевода в отделение интенсивной терапии и реанимации: · наличие осложнений после тонзиллэктомии (кровотечение).

Индикаторы эффективности лечения: · после 2-сторонней тонзилэктомии: отсутствие жалоб на рецидивы ангин.

Какие компрессы делать не запрещено

Не все компрессы противопоказаны при ангине у ребенка. Так, врачи разрешают делать те, которые не согревают больное горло сильно, например, из:

• Капустных листьев, которые хорошо снимают воспаление. Нужно приложить к горлу несколько листьев, сверху обернуть их целлофаном и платком. Оставить на ночь.
• Вареного картофеля. Его нужно растолочь, подождать, пока станет теплым. После приложить не к горлу, а к шее. Сверху прикрыть марлей, зафиксировать пищевой пленкой. Держать до остывания.
• Творога. Нужно выложить на пищевую пленку около 400-500 граммов творога комнатной температуры, наложить на шею, обернуть тканью. Снять, когда творог полностью высохнет. Желательно оставлять такой компресс на ночь.

Информация

Источники и литература

1. Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗСР РК, 2021 1) Солдатов И.Б. Лекции по оториноларингологии. — М.: Медицина.-1994.-288с. 2) Солдатов И.Б. Руководство по оториноларингологии. — М.: Медицина.-1997.- 608с. 3) ПальчунВ.Т. Оториноларингология. –Москва «ГЭОТАР- Медиа». -2014.-654с. 4) Плужников М.С., Лавренова Г.В., и др. Хронический тонзиллит. — СПб.-20Ю.-224с. 5) ПальчунВ.Т., Магомедов М.М., ЛучихинЛ.А.Оториноларингология. –Москва «ГЭОТАР- Медиа». -2008.-649с. 6) Национальный научный центр экспертизы лекарственных средств и изделий медицинского назначения. https://www.dari.kz/category/search_prep 7) Казахстанский национальный формуляр. www.knf.kz Британский национальный формуляр.www.bnf.com 9) Под редакцией проф. Л.Е.Зиганшиной «Большой справочник лекарственных средств». Москва. ГЭОТАР-Медиа. 2011. 10) Библиотека Кохрейна,www.cochrane.com 11) Список основных лекарственных средств ВОЗ.https://www.who.int/features/2015/essential_medicines_list/com